Aşırı Dişeti Görünümü

"Gummy smile", pek çok hasta tarafından belirgin bir estetik sorun olarak görülmektedir. İdeal olarak, gülüş esnasında lateral kesici dişler çevresinde minimal düzeyde dişeti sergilemelidir. Maksiller santral kesici ve kanin dişlerinin dişeti kenarları üst dudağın vermillon sınırı ile çakışmalıdır. Hasta tam olarak gülerken bakıldığında dudak hattı yüksek (gummy smile), orta (ideal) ve düşük (üst dudak maksiller dişlerin bir kısmını örtmekte) olarak sınıflandırılmaktadır. Yaşlanma ile, gülüş esnasında anterior dişlerin görünümünde bir miktar azalma meydana gelir. Maksiller aşırı büyüme, yetersiz üst dudak, dişlerin hatalı konumlanması ve gecikmiş pasif sürme veya

bunların kombinasyonları, "gummy smile"ın en yaygın sebepleri arasında yer almaktadır. Maksiller aşırı büyümeyi içeren iskeletsel deformiteler yüz oranlarının değerlendirilmesi ve sefalometrik analiz ile teşhis edilebilir. Böyle olgularda dişlerin ideal uzunluk/genişlik oranı olan 10/8 bozulmamıştır. İdeal orana sahip bir yüz saç hududundan kaşlara, kaşlardan burun çıkıntısının tabanına, burun tabanından çeneye olmak üzere üç eşit bölüme ayrılır. Yüzün 1/3 orta bölümünün diğerlerinden daha fazla olması iskeletsel "gummy smile" tanısını doğrular. Maksiller aşırı büyümenin gecikmiş pasif sürme ile kombine olduğu vakalarda, önce gecikmiş pasif sürme sorunu tedavi edilmelidir. Periodontal cerrahi ile sınırlı bir tedavi yetersiz kalacaktır, çünkü istirahat konumunda insizal kenarın dudağa göre seviyesi yeniden inşa edilemez. Minör maksiller aşırı büyüme vakaları periodontal, ortodontik veya kombine periodontal-restoratif uygulamalar ile başarılı bir biçimde tedavi edilebilir. Dişeti veya mukoza görünümünde artış, ortogna-tik-ortodontik işlemleri ve perio-protetik tedavileri biraraya getiren karmaşık tedavi seçeneklerini gerekli kılmaktadır.

Üst dudağın normal uzunluğu dikey olarak 18 ile 21 mm arasındadır. Normal bir diş arkı üzerinde daha kısa bir dudak aşırı dişeti görünümüne yol açacaktır. "Gummy smile" sadece yetersiz dudak boyutlarından kaynaklandığında, cerrahi kuron boyu uzatılması ve dişlerin laminateler ile restore edilmesini içeren periorestoratif bir çözüm, uygun tedavi seçeneği olabilir. Aşırı dişeti görünümünün daha nadir görülen diğer bir sebebi de dişlerin hatalı konumlarıdır. Ortodontik düzeltme ve cerrahi uygulamalar bu vakalardaki tedavi seçenekleridir.

Aşırı dişeti görünümün sonuncu, ancak belki de en önemli sebebi ise gecikmiş pasif sürme, veya bazı yazarların deyimiyle "bozulmuş pasif sürme"dir. Pasif sürme dişetinin apikale göç etmesi ile dişlerin görünmesi iken, aktif sürme ise dişlerin oklüzal doğrultudaki hareketidir. Dişler fonksiyonel antagonistlerine ulaştıklarında, dişeti oluğu ve bağlantı epiteli hala mine üzerindedir ve klinik kuron anatomik kuronun yaklaşık üçte ikisi kadardır. Dişeti kenarı ve bağlantı epitelinin apikale göç etmesinin gecikmesi, yetişkinlik döneminde dişeti kenarının insizal veya oklüzal olarak anatomik kuron üzerinde konumlandığı ve mine-sement birleşim sınırına denk gelmediği bir duruma yol açar.

Dişetinin iltihabi değil ancak kalın ve fibrotik olduğu ve serbest dişeti kenarında fazla girinti çıkıntılı bir yapı meydana getirmeyen ve dişe kare bir görünüm veren bir yapı sergilediğinde, gecikmiş pasif sürmeden şüphelenilmelidir. Tanıya varabilmek için periodontal sonda yardımı ile dişeti olgunun ve alveol kemiğinin kenarının mine sement sınırı ile ilişkisi sondalama ve transgingival ölçüm ile değerlendirilir. Klinik ve anatomik kuron uzunluğu, yapışık dişeti genişliği, dişlerin konumlanması ve frenilumun etkisi teşhis ve tedavi planlamasındaki diğer faktörlerdir.

Cosletve ark. tarafından bildirildiği üzere, iki tip gecikmiş pasif sürme mevcuttur. Bu sınıflandırmada, dişeti/anatomik kuron ilişkisi iki ana gruba ayrılmıştır. Tip 1 vakalarda, dişeti kenarı mine-sement bileşiminin insizal veya okluzalinde konumlanmış geniş bir yapışık dişeti bölümü içermektedir ve mukogingival birleşim genellikle alveoler kretin apikalindedir. Serbest dişeti kenarından mukogingival birleşime kadar ölçüldüğünde tipik olarak fazla miktarda dişeti mevcuttur. Tip 2 vakalarda, serbest dişeti kenarına mukogingival birleşime kadar ölçüldüğünde yapışık dişeti şeridinin normal boyutlarda olduğu mukogingival birleşim mine-sement birleşimi düzeyinde veya yakınında konumlanmıştır. İki tip arasındaki temel fark, tedavi planlamasında da faydalı bir rehber işlevi gören mukogingival birleşimin konumudur. Daha ileri bir alt sınıflandırma alveoler kret ve mine-sement birleşimi ilişkilerini değerlendirmektedir.

Gecikmiş pasif sürmenin tedavi seçenekleri tipinin teşhisine göre belirlenmelidir. Tipik bir tip 1A gecikmiş pasif sürme vakası kısa, kare görünümlü dişler ile geniş bir yapışık dişeti alanı sergiler ve transgingival sondalama suprakrestal fibril ataşmanını korumaya yeterli mesafenin (biyolojik genişlik) mevcut olduğunu teyid eder. Bir bisturi, elektro cerrahi veya C02 lazeri ile yapılan bir gingivektomi işlemi fazla dokuyu uzaklaştırabilir. İnterdental papilayı bozmamak ve embrasürleri dolduran dişeti dokusunda kayba yol açmamak için doku uzaklaştırma işlemi dikkatlice yapılmalıdır. Dokunun uzaklaştırılması, 10:8 uzunluk/genişlik oranını koruyan daha eliptik bir diş formu sağlar. Başlangıç yara iyileşmesi ilk haftalarda gerçekleşirken, yumuşak dokunun şekillenmesi 4 ila 6 ay kadar uzun bir süre devam edebilir.

Tip 1B gecikmiş pasif sürme olgularının tedavisinde, fazla dişetini uzaklaştırırken biyolojik genişliği korumak amacı ile suprakrestal bağ dokusu ataşmanına yeterli mesafe yaratmalıdır. Tip 1B olgularında alveol kemiğinin kalınlığı da artmıştır. Bu fazladan alveol kemiğin kalınlığı, bağ doku fibrillerinin hemen mine-sement sınırının apikaline yerleşmesine olanak sağlar. Bu ters anatominin cerrahi olarak düzeltilmesi; alveol kretinin yeniden şekillendirilmesi, alveol kenarının inceltilmesini ve yeterli biyolojik genişlik elde edilebilmesi için gereken mesafenin korunmasını zorunlu kılar. Dişeti dokusunun normalde alttaki kemik sınırını takip etmesinden dolayı, kemik şekillendirmesi sırasında sonuçta olması gereken dişeti seviye ve konturunu oluşturmak için alveol kemiği kaldırılması çok dikkatli biçimde yapılmalıdır. İnterproksimal papili desteklemek için, fasiyal tarafta interproksimal kemiğin yüksekliği yeni oluşturulmuş alveol kretinin yüksekliğinin her zaman 3-4 mm koronalinde olmalıdır. Cerrahi kuron boyu uzatma işlemleri tam kalınlık flep kaldırılmasını ve alveol kemiğin keski ve frezler ile şekillendirilmesin! gerektirir. Tam kalınlık flepten ve kemik şekillendirmesinden kaynaklanan cerrahi travma, alveol kemiğinin yaklaşık 0.63 mm rezorpsiyona uğramasına yol açar. Özellikle daha fazla kemik kaybının beklendiği ince dişeti ve alveol kemiğinin mevcut olduğu vakalarda beklenmeyen çekilmelere engel olmak için, cerrahi planlama sırasında bu cerrahi travmaya bağlı kemik kaybı hesaplanmalıdır.

Diğer taraftan, klinik bir çalışmada cerrahi kuron boyu uzatma işlemi esnasında her zaman olarak 3 mm'lik bir biyolojik alanın elde edilemediği ve iyileşmeden sonra kök yüzeyi miktarının başlangıçta planlanan biyolojik genişlikten hala daha kısa olduğu rapor edilmiştir. Maymunlar üzerinde yürütülen histomerik bir çalışma, kuron boyu uzatma işleminden sonraki iyileşmenin kısa bir biyolojik genişlik meydana getirerek düzleştirme yapılan kök yüzeyinde uygulama alanının apikal seviyesine kadar uzanan bir bağlantı epiteli ile sonuçlandığını göstermiştir. Suprakrestal bağ doku fibril grupları için mesafe alveol kemiğinin rezorbsiyonu ile yaratıldığından dolayı, cerrahın suprakrestal bağ dokusunun üst sonlanma noktasını düzgün biçimde belirleyebilmesi için, kuron boyu uzatma işlemi sırasında diş taşı temizliği ve kök yüzeyi düzleştirilmesi işlemlerinin de yapılması önerilmektedir. Erken dönem yara iyileşmesi cerrahi sonrası yaklaşık 10 gün civarında tamamlanmakta ve son şekillenme 6 ay kadar sürmektedir, ancak doku 6 hafta sonra olgun bir konuma ulaşmaktadır. Dokuların nazik biçimde muamele edilmesi ve plastik cerrahi prensiplerine titizlik ile bağlı kalınması iyileşme ve olgunlaşma sürelerini kısaltmaktadır.

Tip 2 vakaların tedavisi, kemik kenarı uzaklaştırılarak veya uzaklaştırılmadan, yapışık dişeti kaybına yol açmadan tüm dentogingival yapının daha apikal bir konuma alınmasını içermektedir. Yapışık dişeti kaybı alveol mukozasının dişeti kenarında yer almasına yol açar ve hem dişeti sağlığının korunmasını zorlaştırır hem de estetik sorunlara neden olur. Kuron uzatma işlemlerinde tam veya yarım kalınlık flep ile mukogingival yapının apikale yerleştirilmesi durumlarında yapışık dişeti varlığı korunmalıdır. İyileşme şekli, diğer kuron uzatma işlemlerindekine benzerdir.

Kuron boyu uzatma işlemleri ile yaratılan dişeti kenarının uzun dönem stabilitesi, özellikle biyolojik genişliğe gösterilen özene bağlıdır. Daha önce belirtildiği gibi, bağ doku ataşmanı ve bağlantı epiteli için yer sağlamak için sulkus tabanı ile kemik kreti arasında yaklaşık olarak 2 mm mesafe gereklidir. Sulkus derinliğinin biyolojik genişliğe eklenmesi ile, yeni oluşturulmuş dişeti kenarından kemik kretine kadar minimum 3 mm'lik bir mesafe elde edilebilir. Bu temel prensibin ihlal edilmesi, tedavinin tekrarını gerektiren kötü veya yetersiz estetik sonuçları doğurur.

Kaynak: Porselen Laminate Venerler Bilim ve Sanatı - Galip Gürel