Labial beyaz nokta mine lezyonlarının rezin infilitrasyon ile maskelenmesi
Bu makalede düzyüzeyli beyaz nokta lezyonlarını mikroinvaziv olarak tedavi etmek üzere geliştirilen yeni bir yaklaşım tanımlanmaktadır. Bu teknik, infiltrantlar olarak adlandırılan düşük viskoziteli, ışıkla sertleşen rezinler ile mine çürük lezyonlarının infiltrasyonu temeline dayanmaktadır. Yüzey aşındırıldıktan sonra, lezyonlar kurutulur ve bir rezin infiltrant uygulanır. Rezin, kopiller kuvvetler ile yönlendirilerek lezyonun mikroporözitelerine penetre olur ve sonra sertleşti ri I ir. Infiltrasyon uygulanmış lezyonlar beyazımsı görüntülerini kaybeder ve sağlam mine gibi görünür. Ek olarak bu işlem lezyonun ilerlemesini engeller. Önerilen teknik özellikle estetik açıdan önemli dişlerin beyaz nokta lezyonları için mikroabrazyon ve restoratif tedaviye bir alternatif olabilir.
Çürük lezyonları, görünürde bütünlüğü bozulmamış yüzey tabakası altındaki mineral kaybı ile karakferizedir. Lezyon gövdesindeki porözite artışı bu lezyonların karakteristik beyazımsı görüntüsüne neden olur. Bu nedenle bu lezyonlara çoÄŸunlukla beyaz nokta lezyonları adı verilir.’
Bukkal mine çürük lezyonları, çoÄŸunlukla sabit apereyler ile ortodontik tedavinin yan etkisi olarak ortaya çıkar.2 Sabit ortodontik apareyler braketler etrafındaki bölgelerin temizlenmesini zorlaÅŸtırır ve bu sayede oral hijyenin yetersiz olduÄŸu durumlarda plak birikimi ve çürük oluÅŸumunu artırır.3″1 Braketler uzaklaÅŸtırıldıktan sonra, koruyucu önlemler ile lezyonlar durdurulabilir ancak hala ciddi estetik kaygılar mevcut olabilir/ Düzyüzeyli mine çürükleri ile iliÅŸkili diÄŸer risk faktörleri sıklıkla son derece yetersiz bir oral hijyen ve tükürük hipofonksiyonundan kaynaklanır/ Bu risk faktörleri bulunan hastalara esas sorun genellikle estetik kaygı deÄŸildir, fakat kolayca ulaşılabilen lezyonlarda bile bilinen koruyucu tedaviler baÅŸarısız olabilir.
Mine çürükleri için bilinen tedavi stratejisi demineralize minenin remineralizasyonunu sağlamak için topikal flor uygulaması ve oral hijyenin düzeltilmesidir.6,7 Braketlerin çıkarılmasından sonra, bukkal mine lezyonlarına kolayca ulaşılabildiği için, lezyon ilerlemesinin durdurulmasında bu girişimsel olmayan yöntem çoğunlukla başarılı bulunmuştur. Buna rağmen, özellikle derin lezyonlar sadece yüzeysel olarak remineralize olma eğilimindedir. Sonuç olarak, durgun lezyonlar kalın ve yüksek oranda mineralize yüzey tabakaları gösterirler.8,9 Alttaki lezyon gövdesi ise hala porözdür ve bu nedenle beyazımsı görüntü çoğunlukla kalıcıdır.4,10 Dahası, remineralizasyon süresince lezyon içine renklendiricilerin dahil olması daha estetik olmayan bir durum olarak değerlendirilen kahverengi noktaların9 oluşumuna neden olabilir.
Bukkal mine lezyonlarının görüntüsünü düzeltmek amacıyla pek çok teknik önerilmiÅŸtir. Mine mikroabrazyonu, lezyonun yüzeysel kısmını hidroklorik asit ve pomza karışımı ile uzaklaÅŸtırmaya yardımcı olur.10’2 Ancak, bu teknik ile görüntüyü düzeltebilmek için çoÄŸunlukla çok miktarda mine dokusunu aşındırmak gerekir. J Seramik vener veya kompozit restorasyonlar gibi restoratif teknikler ise sıklıkla daha çok mine kaybı gereken daha ciddi olgularda görülmektedir.
Çürük infiltrasyonu, mine lezyonlarının daha fazla ilerlemesini engelleyecek alternatif bir yaklaşımdır. Bu tedavi poröz minede hızlı penetrasyon için geliştirilen düşük viskoziteli ışıkla sertleşen rezinlerle (infiltrantlar) lezyon gövdesindeki mikroporözitelerin kapatılmasını amaçlar.14 Lezyon yüzeyine hidroklorik asit sürüldükten sonra,14,10 lezyona bir rezin infiltrant uygulanır. Bu rezin, kopiller kuvvet ile yönlendirilerek lezyon gövdesine penetre olur. Bu yöntem lezyon yüzeyinde değil, lezyon içinde bir difüzyon bariyeri oluşturmayı amaçladığından, rezin ışık ile sertleştirîlmeden önce materyal fazlalığı uzaklaştırılabilir.16
Rezin infiltrasyonun bir pozitif etkisi de, mikroporözitelerin rezin ile dolduğunda, mine lezyonlarının beyazımsı görüntüsünü kaybetmesi ve sağlam mineye benzer şekilde görünmesidir. Dahası, bu tedavi sadece mine lezyonlarını durdurmada değil, aynı zamanda bukkal beyaz noktaların estetik görünümünü düzeltmede de kullanılabilir.
Bu makale, düz beyaz nokta lezyonlarının mikroinvaziv olarak tedavisi için yeni bir yaklaşımı tanımlamaktadır. Önerilen teknik, estetik açıdan önemli dişlerin mikroabrazyonuna ve restoratif tedavisine bir alternatif olabilir.
KLÄ°NÄ°K UYGULAMA
YumuÅŸak dokuları korumak, temiz ve kuru bir çalışma ortamı saÄŸlamak için lastik örtü uygulanır. Geleneksel bir lastik örtü veya ışıkla sertleÅŸen sıvı bir dam materyali kullanılması gerekir. DiÅŸler profilaksi patı kullanılarak temizlendikten sonra, yüzeyleri %15′lik hidroklorik asit jeli (üretim öncesi materyal, % 15 hidroklorik asit, su, silika ve katkı maddesinden oluÅŸur, DMG) ile 1 20 saniye aşındırılır. Bu aÅŸamada komÅŸu diÅŸlerin korunması gereklidir (örneÄŸin plastik matris ile). Kabarcıklar nedeniyle oluÅŸan homojen olmayan asitleme iÅŸlemini engellemek için, uygulama süresince bir mikrofırça kullanılarak zaman zaman jelin karıştırılması önerilir. Daha sonra su spreyi kullanılarak asitleyici jel tamamen yıkanır (30 sn). Asitleme iÅŸlemi yüzeysel renklenmeleri ve rezin penetrasyonuna engel olabilecek yüksek derecede mineralize yüzey tabakasını uzaklaÅŸtırır.14,5 Lezyon gövdesindeki mikroporoziteler içinde kalan suyu uzaklaÅŸtırmak için lezyon 30 saniye etanol ve yeterince hava ile kurutulur. Suyun uzaklaÅŸtırılmasını en yüksek dereceye çıkarmak için bu iÅŸlem en az bir kere uygulanmalıdır. Kurutma sonrası mine lezyonunun beyazımsı görüntüsü daha da artar. Rezin infiltrant, (üretim öncesi materyal, tetraetilen glikol dimetakrilat, katkı maddeleri ve inisiyatörlerden oluÅŸan, DMG) mikrofırça kullanılarak lezyon yüzeyine uygulanır ve 5 dakika penetrasyon için beklenir. Çürük infiltrasyon, lezyonun üstünde deÄŸil de lezyonun içinde bir difüzyon bariyeri oluÅŸturmayı amaçladığı için, diÅŸ yüzeyindeki rezin fazlalığı ışıkla sertleÅŸtirme öncesi bir pamuk pelet kullanılarak uzaklaÅŸtırılır. DiÅŸ ipi kullanılarak aproksimal alanların rezin artıklarından temizlenmesi gerekir. Işıkla sertleÅŸtirme sonrası mine porözitesini en az seviyeye getirmek için infiltrant uygulanmasının tekrarlanması gerekir.’7 Son olarak gıdalardaki renklendiricilerle yeniden renklenmesini önlemek amacıyla, porözlü mine yüzeyi diskler ve silikon parlatıcılar ile cilalanır. Estetik görünümde hızlı bir ÅŸekilde düzelme saÄŸlanır ve 10 aylık takip süresince durum sabit kalır.
TARTIÅžMA
Mine lezyonlarını rezin infiltrasyon ile maskelemenin prensibi, lezyon içinden ışık dağılımını değiştirme esasına dayanır. Sağlam mine 1.62 refraktif indekse (Rl) sahiptir. Mine çürük lezyonlarındaki mikroporöziteler, sulu ortam (Rl 1.33) veya hava (Rl 1.0) ile doldurulur. Poröziteler içindeki ortam ve mine kristalleri refraktif indeksleri arası farklılık bu lezyonların özellikle hava ile kurutulduğunda opak beyaz görüntüsü ile sonuçlanan ışık saçılımına neden olur. Infiltrant uygulanmış lezyonların mikroporöziteleri sulu ortamın aksine buharlaşamayan rezin (Rl 1,46) ile doldurulur. Dahası, poröziteler ve mine arasındaki refraktif indeks farkı önemsizdir ve lezyon la r çevre sağlıklı mineye benzer görünür.
Infiltrantlar, lezyon gövdesinin kopiller yapılarına hızlı penetrasyon için geliÅŸtirilen ışıkla sertleÅŸen rezinlerdir. Bu materyaller, çok düşük viskozite, mineye düşük temas açısı ve yüksek yüzey gerilimi gösterir. 8 Bu materyaller özellikle mine çürük lezyonlarının lezyon gövdesine rezin infiltrantın tamamen penetrasyonu için önemlidir. Ancak, mineralize yüzey tabakaları rezinin lezyon içine penetrasyonunu engeller. Bu yüzden bu tabakanın kaldırılması gerekir. Hidroklorik asitîn (%15] 120 saniye uygulandığında, doÄŸal mine lezyonlarının yüzeysel tabakasını uzaklaÅŸtırmada, %37′lik fosforik asitten daha üstün olduÄŸu gösterilmiÅŸtir.1″1’15 Bu teknik ile, mine mikroabrazyonun1J tersine, sadece 30-40 um’lik bir doku miktarı aşındırılır.10 Dahası, hiçbir basınç uygulanmadığından, saÄŸlam ve demineralize minenin erozyonu benzer ÅŸekilde olmaktadır ve mine kaybı sınırlı düzeyde olmaktadır.
Çürük infiltrasyonun esas amacı, asit ve çözünmüş minerallerin difüzyonuna yol açan mikroporozitelerin kapatılması ile lezyon gelişiminin durdurulmasıdır.19 Lezyon dibindeki bakteriler hesaba katılmaksızın örtüleme yapılmasının çürük sürecini tetikleyebileceği tartışılmaktadır. Günümüzde, uygun bir biçimde örtüleme yapıldığında, hapsolan bakterilerin zararsız olduğu yönünde olumlu ifadeler vardır.20 Ayrıca, kavitasyonsuz lezyonların düşük sayıda bakteri bulundurduğu da bildirilmiştir.5
Aktif lezyonlar, inaktif lezyonlardan daha kolay infiltre olan ince, poröz yüzey tabakaları gösterir. En iyi sonuçlar, aktif lezyonlar üzerindeki ortodontik apareylerin uzaklaştırılmasından kısa süre sonra infiltrasyon tedavisi başlatılırsa elde edilir. Daha inaktif lezyonların infiltrasyonu düşünülüyorsa, yüzey tabakasının tamamen aşındırılmasın! sağlamak için etanol uygulanabilir. Etanolun penetrasyonu süresince kurutulmuş lezyonların renginin değişmesi gerekir. Renk değişmezse, yüzey tabakası artıkları nedeniyle lezyon gövdesine etanol ulaşmayacaktır. Bu yüzden asitleme basamağının tekrarlanması gerekir.
Çürük infiltrasyon, remineralizasyon yaklaşımı (flor uygulaması) ile ilişkili bazı avantajlar sağlar, ilk olarak yukarıda da tanımlandığı gibi, rezin infiltrant derine penetre olma kapasitesine sahip olduğu için, derin lezyonların görüntüsü düzelebilir.16 İkinci olarak, estetik düzelme hemen gerçekleşir. Mine mikroabrazyonu veya geleneksel restoratif tekniklerle karşılaştırıldığında, çürük infiltrasyonu daha az invazivdir, asitleme ve cila ile çok az diş dokusu kaybı olmaktadır. Remineralizasyon yaklaşımı ve mine abrazyonuna benzer şekilde, çürük infiltrasyonunun estetik sonucu tam olarak öngörülememektedir. Fakat lezyondaki tüm opak beyazımsı kısımlar tamamen ortadan kaybolursa, rezin infiltrasyon çoğunlukla görüntüde düzelmeye yol açmaktadır. Bu yüzden çürük infiltrasyon bukkal çürük lezyonlarını maskelemek için göreceli olarak hızlı bir tedavi seçeneğidir.
SONUÇ
Sık görülen bu tür klinik problemler için çürük infiltrasyon yöntemi umut verici bir uygulama olarak önerilebilir. Lezyon ilerlemesinin durdurulması yanında, lezyonun estetik görünümünün de düzeltilmesi sağlanır. Dahası, koruyucu tedaviler ile ortadan kalkmayan düz yüzeyli beyaz nokta lezyonlarının tedavisinde bu teknik alternatif bir mikroinvaziv tedavi olarak düşünülebilir. Bu ümit verici sonuçlara rağmen, bu konuda daha fazla klinik veriye ihtiyaç vardır.
Kaynak: Quintessence Dergisi
Total dişsiz mandibulaya santral tek implant uygulasması
İmplant destekli overdenture protezler, özellikle az sayıda implanî yerleştirilmesi planlanan total dişsiz hastaların protetik rehabilitasyonunda güvenilir bir tedavi seçeneğidir. Total dişsiz bir mandibulada overdenture protezin yeterli şekilde desteklenmesi amacıyla genellikle 2 implant uygulanmaktadır. Ancak birçok hasta için, 2 implant uygulanması, maliyeti oldukça yükselten bir tedavi seçeneğidir. İki klinik olgu ile mandibula ortasına yerleştirilen tek bir implantın, protezde stabilizasyon sağlayarak yaşam kalitesi ve çiğneme fonksiyonunu arttırması sunulmaktadır. Overdenture protezin desteklenmesi amacıyla vida ile aktive edilen bir matrise sahip top ataşman kullanılmıştır. Erken dönemli kontrollerde olumlu klinik sonuçlar elde edilmiştir. Ancak bu yöntemin genel klinik uygulamalarda önerilebilmesi için uzun dönemli klinik sonuçlara ihtiyaç vardır.
Alman federal istatistik kurumu son yıllarda Almanya’daki yaÅŸlı bireyler arasında tam ve kısmi diÅŸsizlik oranının arttığını saptamış ve bu artışın yaÅŸ piramidindeki kayma ve yaÅŸlı nüfusundaki artışa baÄŸlı olduÄŸunu belirlemiÅŸtir. 60 yaşındaki bir hastanın aÄŸzında ortalama 16, 70 yaşındaki bir hastada ortalama 11 ve 80 yaşındaki bir hastada ortalama 4 adet diÅŸ bulunmaktadır. GerçekleÅŸtirilen en son DMS-IV’ye göre (4. Alman saÄŸlık taraması); 65 ve 74 yaÅŸ arası hastaların %30,5′i tam diÅŸsizdir. Ağızda geri kalan ve stratejik açıdan önemli diÅŸlerin çekilmesiyle birlikte, oral saÄŸlığa baÄŸlı yaÅŸam kalitesi de düşmekte ve bu durum hastanın psikososyal dengesini etkilemektedir. Özellikle protezlerin yeterli retansiyon ve stabiliteye sahip olmadığı ve çiÄŸneme yeterliliÄŸinin azaldığı durumlarda, hastalar kendilerini daha yaÅŸlı hissetmektedir ve kendilerine olan güvenleri azalmaktadır
İmplant destekli tam overdenture protezler özellikle az sayıda implant uygulanacak total dişsiz hastaların rehabilitasyonunda uygun bir tedavi seçeneğidir. Gerçekleştirilen uluslararası bir konsensüs konferansında, total dişsiz mandibulaya 2 implant yerleştirilmesinin overdenture için yeterli olduğu bildirilmiştir. Ancak çeneye 2 implant uygulanması birçok hasta için maliyeti artıran bir seçenek iken, tek ve santral bir implant uygulanması protezin stabilizasyonu sağlayarak yaşam kalitesi ve çiğneme fonksiyonunu arttıran ekonomik bir alternatif olabilir.
Klinik bir çalışmada, en az 15 yıldır geleneksel tam protez kullanan 21 tam dişsiz hastaya mandibula merkezine 1 adet implant yerleştirilmiştir. Çalışmada implantlar O-halka ataşmanlar veya top ataşmanlar kullanılarak bağlanmıştır. İmplant uygulanmasından önce ve sonraki çiğneme fonksiyonu farklı görsel analog skalalar (VAS) kullanılarak değerlendirilmiştir. Skalalar özellikle protez stabilitesi, retansiyonu, çiğneme performansı ve adeziv ajanların kullanımını değerlendirmeye yönelik hazırlanmıştır. Sonuçlar implant uygulamasının ardından hastanın oral konforu ve protez fonksiyonunda önemli bir gelişme sağlandığı ortaya koymuştur. Ancak kullanılan O-halka ataşmanların lastik halka bölümü ortalama 5-6 ay içerisinde retansiyonunu kaybetmiş ve yenilenme gerektirmiştir. Araştırmacılar top ataşman uygulanan grupta retansiyon kaybı ve düzenleme gereksiniminin diğer gruba oranla anlamlı olarak daha az olduğunu belirtmişlerdir.
Bahsedilen çalışma esas olarak retansiyon problemi üzerine yoğunlaşmıştır. Bu nedenle sunulan olgulardaki amaç, santral tek implant uygulamalı tedavi yaklaşımının modern bir ataşman sistemi (Dalbo-Plus, Cendres & Metaux) kullanılarak nasıl gerçekleştirilebileceğini göstermektir. İn vitro bir çalışmada, Dalbo-Plus ataşman sisteminin diğer ataşman sitemleri ile karşılaştırıldığında daha uzun süre retansiyon kuvveti sağladığı bildirilmiştir. Sunulan iki klinik olgu ile sistemin klinik ve teknik işlemleri tanımlanmaktadır. Bunun yanında, oral sağlığa bağlı yaşam kalitesindeki artış ve çiğneme fonksiyonunun objektif değerlendirilmesine ait sonuçlar da bildirilmiştir.
OLGU SUNUMLARI
Hastalar
İki erkek total dişsiz hasta Schleswig-Holstein, Kampus Kiel, Almanya Üniversite Hastanesi, Protetik, Propedötik Dişhekimliği ve Dental Materyaller
Bölümünde yürütülmekte olan total dişsiz mandibulaya tek implant uygulamasına yönelik klinik bir çalışmaya dâhil edildiler. Her iki hasta da protez tabanı, oklüzal uyum, transvers ve sagital akslar ve oklüzal dikey boyut yönünden uygun olan mandibuler tam protez kullanmaktaydı, ancak protezlerin stabiliteleri ve retansiyon lan yeterli değildi. Hastaların tıbbi geçmişlerinde implant uygulamasını engelleyecek herhangi bir durum bulunmamaktaydı.
Anterior mandibulanın santral kısmına tek bir implantın (Camlog) yerleştirilmesinden ve ikinci cerrahi safhasından sonra implantlara top ataşmanlar (Dalbo-Plus) vidalandı ve top ataşmanların ayarlanabilir matrisleri mevcut protezle birleştirildi.
48 yaşındaki erkek hastaya (olgu 1) Ocak 2006′da geleneksel tam protez uygulandı. Hastanın mandibulasında, özellikle posterior bölgede horizontal ve vertikal yönde ÅŸiddetli rezorbsiyon mevcuttu ve bu nedenle hasta kötü retansiyon ve stabilite gibi fonksiyonel problemler yaÅŸamaktaydı. Hastaya anterior bölgeye tek bir implant uygulanmasına karar verildi.
61 yaşındaki erkek hastaya (olgu 2) yeni geleneksel tam protez uygulanması ve ardından implant yerleştirilmesi önerildi. Hastaya yeni bir protez hazırlandıktan sonra implant uygulanacağından dolayı, proteze metal bir altyapı yerleştirildi. Protez 2006 yılı Haziran ayında uygulandı.
Oral sağlığa bağlı yaşam kalitesi
Implant uygulamasından önceki ve tedaviden 4 hafta sonraki oral saÄŸlığa baÄŸlı yaÅŸam kalitesinin deÄŸerlendirilmesinde Oral SaÄŸlık Etki Profili’nin (OHIP-49) geçerli ve güvenilir Almanya versiyonu kullanıldı. Her madde 5 dereceli bir skalaya göre kodlandı: ‘hiçbir zaman’ (0), ‘nadiren’, ‘bazen’, ‘sık’ ve ‘çok sık’ (4). Sonuç puanı her madde skoru toplanarak elde edildi ve 0 (hiç problem yok) ve 196 (sık problem) arasında yer aldı.
Çiğneme fonksiyonunun objektif değerlendirilmesi
Tedavi öncesinde ve tedaviden 4 hafta sonra hastalar yeni protezlerine uyum sağladıklarında çiğneme fonksiyonunu değerlendirmek amacıyla objektif bir test8 gerçekleştirildi. Hastalara test gıdalarını (5 gr bütün soyulmuş badem) normal bir şekilde 20 çiğneme hareketi ile öğütmeleri söylendi. Daha sonra hastalardan çiğnenmiş badem parçalarını bir kaba çıkarmaları ve ağzı iki kez su ile (15 ml) bolca çalkalamaları istendi. Tüm test gıdanın geri alınabilmesi amacıyla çalkalama suyu da aynı kaba eklendi.
Bu test her iki hastaya da 3′er kez uygulandı. Kaptaki tüm gıda parçalan sırasıyla 5-, 10-, 20-, 40- ve 80- delik içeren Amerika standart ölçülerinde bir elek takımına aktarıldı. Ãœzerlerine bir ÅŸiÅŸe su dökülen küçük gıda parçaları 5 delikli elekten 10 delikli eleÄŸe geçtiler ve bu iÅŸlem son eleÄŸe kadar sürdürüldü. Eleklerde kalan gıda parçaları 105 derecelik bir fırında 3 saat boyunca kurutuldular ve daha sonra her bir elekte kalan gıdanın toplam gıda miktarına oranının belirlenebilmesi amacıyla en yakın santigram deÄŸerine göre tartıldılar.
İmplantasyon işlemine hazırlık
Protez tabanlarının uyumu silikon ölçü maddesi (Fit Checker, GC) ile kontrol edildi. Her iki tam protezin de yeterli olduğuna ve astar uygulanmasına gerek olmadığına karar verildi. Mesafe ölçümünde kullanılacak metal top (çap: 4 mm) için protezlerin santral bazal kısımlarında (prospektif implant pozisyonunda) kavite oluşturulmasının ardından, mevcut protezler radyografik model olarak kullanıldı. Protez tabanına mum (Flexaponal, Dentaurum) ile sabitlenmiş metal top ile birlikte panoramik radyografik inceleme gerçekleştirildi. Daha sonra metal top yuvasından çıkartıldı ve primer (Ecusit Kompozit Tamir, DMG) uygulanmasının ardından kavite geçici sabit parsiyel protez kompozit rezini (Luxatemp, DMG) ile kapatıldı.
Ä°mplant yerleÅŸtirilmesi
Ä°lk olarak panoramik radyogramlar analiz edildi ve uygulanacak implantm çapı ve uzunluÄŸuna karar verildi. Ä°mplant yerleÅŸtirilmesi sırasında önce vertikal serbestleyici insizyonlar ile birlikte bîr krestal insizyon ve saÄŸ kanin ve sol kanin diÅŸler arasındaki bölgede yumuÅŸak doku elavasyonu gerçekleÅŸtirildi. Fleplerin bukkal ve lingual taraflarında yapışık diÅŸeti yer almaktaydı. Keskin kemik kenarlarının uzaklaÅŸtırılması amacıyla olgu 1 ‘de yaklaşık 3 mm’lîk, olgu 2′de ise yaklaşık 2 mm’lik alveoplasti uygulandı. Olgu 2′de ayrıca eksik kanin diÅŸ komÅŸuluÄŸundaki rezidüel kök çekildi.
Pilot delgi ve rehber pin ile hizanın kontrol edilmesinin ardından 3,8 mm çapında ve 1 3 mm uzunluğunda bir Camlog implant (Camlog, Screw-line) yerleştirildi. Sondalama sırasında her iki olguda da oral ya da bukkal perforasyon saptanmadı.
Implantların primer stabilitelerinin değerlendirilmesi amacıyla Periotest cihazı (Sirona) kullanıldı ve rezonans frekans analizi (Osstell mentor, Integration Diagnostics) uygulandı. Periotest cihazı -5 (olgu 1) ve -4 (olgu 2) değerlerinin verirken, rezonans frekans analizinde 80 (olgu 1) ve 74 (olgu 2) değerleri elde edildi. İmplant boşluklarına klorheksidin jel (Clorhexamed, %1 jel, GlaxosmithKline Consumer Health) uygulanmasının ardından implantlara 4 mm boyutunda iyileşme başlığı yerleştirildi. Flepler tek butonlu dikişler (Supramid, DS 1 3, 5.0, Resorba Wundversorgung) ile kapatıldı ve implantlar transgingival iyileşmeye bırakıldı. Implantların aşırı yüklenmesini önlemek amacıyla protezlerin implanta uyan kısımlarına geçici olarak yumuşak protez astarı (Softliner, GC) uygulandı.
Daha sonra implant pozisyonlarının kontrolü amacıyla panoramik radyografik inceleme gerçekleÅŸtirildi. Uygulamadan 8 gün sonra dikiÅŸler alınarak iyileÅŸme baÅŸlıkları %0,2′lik klorheksidin glükonat (Paroex, John O. Butler) ile nazikçe temizlendi. Oral mukozada herhangi bir anomali saptanmadı.
Mevcut protezlerin uyumlandırılması
Implant uygulamasından 3 ay sonra mevcut protezlere son bir uyumlandırma yapıldı. Ä°yileÅŸme baÅŸlıklarının saÄŸlıklı yapışık diÅŸeti dokusu ile çevrelendiÄŸi gözlendi. Kontrol panaromik radyogramında implant bölgesindeki kemik iyileÅŸme sürecinin olumlu olduÄŸu gözlendi ve vertikal kemik defekti izlenmedi. Ä°yileÅŸme baÅŸlıklarının çıkartılmasının ardından implantların üzeri %0,2′lik klorheksidin glükonat ile irige edildi ve boÅŸluklar klorheksidin jel (Chlorhexamed, %1) ile dolduruldu. Top ataÅŸmanlar (gingival uzunluk 1,5 mm) manuel tork somunu (Camlog) ile 30 Nem torkta vidalandı. Periotest cihazı ile -5 (olgu 1) ve -3 (olgu 2) deÄŸerleri elde edildi.
Her iki olguda da top ataÅŸman üzerine Dalbo-Plus matris yerleÅŸtirildi ve vertikal eksene göre düzenlendi. Matris alanının kontrolü amacıyla protezde daha önceden aşındırılmış kavite alanına silikon ölçü maddesi (Fit Checker) uygulandı. Metal altyapı kullanılmayan olgu 1 ‘de matris Rocatec (3M ESPE) ve silanlı bir malzeme (ESPE, Sil, 3M, ESPE) kullanılarak silika kaplandı. Daha sonra matrisin yerleÅŸtirileceÄŸi bölgeye uyan protez kısımlarına 50-um alümina parçacıkları ile hava abrazyonu ve rezin primer conditioner (Ecusit Composite Repair) uygulandı. Metal altyapı kullanılan olgu 2′de matriste herhangi bir ön hazırlık iÅŸlemi gerçekleÅŸtiremedi. Daha sonra matrisin yerleÅŸtirileceÄŸi bölgeye uyan protez ve metal altyapının açıkta kalan parçaları 50-um alümina parçacıkları kullanılarak hava ile aşındırıldı. Protez tabanına ön iÅŸlem olarak primer sürüldü ve metal altyapıya silan (ESPE, Sil) uygulandı. Daha sonra top ataÅŸman üzerine küçük bir parça lastik örtü yerleÅŸtirildi ve matrisin vertikal ve horizontal aksları düzenlendi. Ä°ÅŸlem süresince lastik örtü ve matrisin tükürük ile kontamine olmamasına dikkat edildi.
Protezin matris için aşındırılan kısmına bir parça geçici sabit parsiyel protez kompozit rezîni (Luxa-temp) yerleştirildi ve protez takıldı. İki dakika sonra protez çıkartıldı ve matris geçici kompozit rezin ile adeziv olarak sabitlendi. Daha sonra kenarlar şekillendirildi ve yumuşatıldı.
Protezin anterior kısmı silikon ile (Fit Checker) kontrol edildikten sonra son şekli verildi. Hastalara protez ve top ataşman in kullanımına yönelik talimatlarda bulunuldu.
TEDAVÄ° SONUCU
Uyumlandırılmış iki protezin hastalara uygulanmasının ardından birkaç ay geçmiş olmakla beraber, şu ana kadar bir komplikasyon izlenmedi ve herhangi bir onarıma gereksinim duyulmadı.
Yaşam kalitesi. İlk hastaya ait tedavi öncesi OHIP toplam skoru 50 iken, bu değer tedavi sonrasında gelişme göstererek 21 olarak hesaplandı. Skordaki azalma, hastanın oral sağlığa bağlı yaşam kalitesinde önemli bir artış gerçekleştiğini ortaya koydu. İkinci hastaya ait tedavi öncesi OHIP skoru 63 iken, bu değer tedavi sonrasında 50 olarak belirlendi. İkinci hastanın oral sağlığa bağlı yaşam kalitesindeki artış, birinci olguda olduğundan daha azdı.
ÇiÄŸneme fonksiyonunun objektif deÄŸerlendirilmesi. Tedavi öncesinde ilk hastanın çiÄŸneme testinde bademlerin %51′inin 5 delikli ilk elekte kaldığı gözlendi. Bademlerin %21′i ikinci, %6′sı üçüncü ve %1′i dördüncü elekte kaldılar. Ä°mplant uygulanmasının ardından çiÄŸneme testi sonuçlarında geliÅŸme kaydedildi: Bademlerin %50′si birinci, %18′i ikinci, %17′si üçüncü, %9′u dördüncü ve %6′sı en ince elekten toplandı.
Tedavi öncesinde ikinci hastaya uygulanan çiÄŸneme testinde bademlerin %71′i birinci, %11′i ikinci, %16′sı üçüncü, %1′i dördüncü ve %1′i en ince elekten toplandılar. Ä°mplant uygulanmasının ardından çiÄŸneme fonksiyonunda önemli bir geliÅŸme gözlendi: Bademlerin %45′i birinci, %25′i ikinci, %20′si üçüncü, %6′sı dördüncü ve %4′ü en ince elekten toplandı.
TARTIÅžMA
İmplant destekli protezlerde yeterli retansiyonun sağlanması amacıyla kullanılabilecek farklı ataşman sistemleri mevcuttur. Çeşitli firmalar tarafından üretilen farklı tasarımlardaki top ataşmanların mevcut proteze yerleştirilmesi oldukça basit bir işlemdir. Yapılan bir çalışmada farklı top ataşmanların retansiyonları ve aşınmaları değerlendirilmiştir.6 Sonuçlar farklı top ataşmanların 50,000 takma ve çıkartma döngüsünden sonra çeşitli aşınma belirtileri sergilediğini ortaya koymuştur. Araştırmacılar sadece titanyum toplu Dalbo-Plus oval ataşmanların klinik olarak kabul edilebilir 1 1,8 N değerinde retansiyon sergilediklerini bildirmişlerdir. Bu nedenle olgularımızda Dalbo-Plus sistemi tercih edilmiştir.
İkinci hastanın tedavi planlaması yeni bir tam protez uygulanmasının ardından implant yerleştirilmesini içerdiğinden, proteze metal alt yapı (Wiro-bond, Bego) uygulanmıştır. Metal altyapı protezde bir gelişme sağlamış ve top ataşman yerleştirilmesiyle zedelenen protez tabanının kırılma riskini engellemiştir. Protez tabanında hazır ve mekanik olarak sabitlenmiş olması nedeniyle bu olguda matrise herhangi bir ön işlem uygulanmamıştır. Bu durum kontrollerde gerekli görüldüğü takdirde matris değişimini kolaylaştırabilir.
Mevcut tam protezlerini kullanmakta olan birinci hastada ise belirli bir süredir kullandığı bu protezlerin retansiyon ve stabilitesine yönelik şikâyetleri mevcuttu. Metal bir altyapısı olmayan bu olguda yeterli bağlanma ve yüksek stabilite sağlanması ve kırık riskinin önlenmesi amacıyla matris, sîlika kaplama ve silan ile adeziv olarak yapıştırıldı.
Kadavra çalışmalarında 50 olgunun %98′inde mandibuler orta hat üzerindeki lingual foraminadan geçen sinir ve damar demeti varlığı saptanmıştır.9 Tek santral bir implant uygulamasının bu demeti zedeleyerek ÅŸiddetli komplikasyonlara yol açıp açmayacağı bilinmemektedir. Olgularımızda herhangi bir klinik komplikasyon izlenmemiÅŸtir. Uygulanan her iki implant ile de primer stabilite saÄŸlanmış ve implantlar transgingival iyileÅŸme göstererek ikinci bir cerrahi iÅŸlem gereksinimi ortadan kaldırmıştır. Implantların aşırı yüklenmesini önlemek amacıyla protezler aşındırılarak yumuÅŸak protez astarı ile geçici olarak astarlanmış ve bu ÅŸekilde protezlerin iyileÅŸme baÅŸlığı ile desteklenmeleri saÄŸlanmıştır. Tanımlama olarak olgularımızdaki implantlara bir dereceye kadar immediat yükleme uygulandığı söylenebilir ancak literatürde bu durumun implant baÅŸarısızlık oranını arttırdığı yönünde bir bulgu yer almamaktadır.
Olgularımızda uygulanan tedavi yaklaşımı; diğer sistemlerle karşılaştırıldığında, abraziv aşınma miktarı daha az olan6 bir modern top ataşman kullanımını ve top ataşmanın mevcut ve uygun proteze yerleştirilmesini kapsamaktadır. Sonuç olarak hastaların, özellikle yaşlı hastalarda sıkıntılı olabilecek, yeni bir proteze uyum sağlamaları gerekmemektedir.10,n Bunun yanında, protezin yenilenmesi hastanın tedavi masraflarını da arttıran bir işlemdir. Özellikle toplumdaki demografik değişiklikler göz önüne alındığında, sunulan tedavi yaklaşımının birçok birey için faydalı olabileceği görüşündeyiz.
SONUÇ
Olgularımız değerlendirildiğinde, anterior mandibulaya santral tek bir implant uygulanması ve mevcut proteze top ataşman yerleştirilmesi ile protez stabilitesinde artış sağlandığı ve sonuç olarak oral sağlığa bağlı yaşam kalitesi ve objektif çiğneme fonksiyonunda gelişme meydana geldiği söylenebilir. Erken klinik dönemdeki gözlemler bu tedavi seçeneğinin, total dişsiz mandibulada retansiyonun arttırılmasında gelecek vadeden, basit ve maliyet düşürücü bir alternatif olduğunu göstermektedir. Ancak bulgularımızı destekleyecek uzun dönemli sonuçlara ihtiyaç vardır. Schleswig-Holstein, Kampus Kiel, Almanya Üniversite Hastanesi, Protetik, Propedötik Dişhekimliği ve Dental Materyaller Bölümünde bu konuda klinik bir çalışma yürütülmektedir. Ancak iki implant ücretini karşılayamayan hastalarda tek santral bir implant uygulaması şimdiden Önerilebilir.
Gömük Dişlerin Ototransplantasyonu
Bireyin kendi dişinin bir bölgeden alınıp başka bir bölgeye transplantasyonuna, dental ototransplantasyon denilmektedir. Diş transplantasyonu, dentofasiyal gelişime olanak sağlaması ve alveoler kemik hacmini koruması nedeniyle özellikle diş kaybı ya da diş agenezisi bulunan genç hastalarda önemli bir tedavi yöntemidir.   Eksik veya agenetik dişlerin gömük diş otoimplantasyonu ile rehabilite edildiği üç olgu sunulmaktadır. Makalede, daimi dişleri eksik olan genç hastalarda gömük diş-lerin ototransplantasyon için önemli bir rezervuar olarak kullanımı tanımlanmaktadır.
Dental ototransplantasyon bireyin kendi diÅŸlerinin bir bölgeden baÅŸka bir bölgeye transplantasyonu olarak tanımlanmaktadır.’ Bu yöntem 1951 yılından bu yana diÅŸhekimliÄŸinde kullanılmaktadır.
Ototransplantasyonun sayısız avantajları bulunmaktadır: Genellikle sabit veya hareketli protezlerden daha iyi bir seçenektir, komşu dişlerin preparasyonu söz konusu değildir ve maliyeti diğer protetik tedavi seçeneklerine oranla daha düşüktür (implant veya sabit protezler gibi).
Ancak bu tedavi yöntemine ait bazı dezavantajlar da mevcuttur. Geleneksel çekim işleminden ziyade cerrahi müdahale gereklidir, tedavi sonucunun tahmin edilmesi güçtür ve komplikasyonlar nedeniyle (kök rezorpsiyonu ve ataşman kaybı) diş kaybı gerçekleşebilir.
Transplantasyon, alıcı bölgeye (recipient) diÅŸ çekiminden hemen sonra uygulanmalıdır. EÄŸer transplantasyon iÅŸleminin ertelenmesi söz konusu ise, kemik rezorpsiyonun önlenmesi amacıyla iki ay içerisinde mümkün olan en kısa sürede gerçekleÅŸtirilmelidir.”
Cerrahi olarak hazırlanmış alveoler soketlerde transplantasyon sonrasındaki periodontal ligament iyileşmesi, mevcut soketlere uygulanan transplantasyon sonrasındaki iyileşmeden farklıdır. İyileşmedeki bu fark, cerrahi olarak hazırlanan soket duvarlarında periodontal ligament liflerinin bulunmayışından kaynaklanır. Cerrahi olarak hazırlanan soketlere uygulanan transplantasyon işlemi fonksiyonel yönden daha az düzenli periodontal ligament gelişimi ile sonuçlanır. İyileşme süresi ek bir zaman gerektirir ve iyileşme sonrasında periodontal ligament boşluğu daralır. Periodontal ligament kök yüzeyine dikten ziyade, paralel olarak yerleşir. Ancak, cerrahi olarak hazırlanmış alveoler soketlerde ototransplantasyon sonrasında klinik olarak yeterli bir iyileşme gözlenmektedir.
Vital periodontal ligamentin olmadığı veya parsiyel olarak mevcut olduÄŸu bir donör diÅŸin transplantasyonu sonrasında kök rezorpsiyonu meydana gelmektedir. Bu rezorpsiyon 3 baÅŸlık altında incelenir: replasman rezorpsiyonu, enflamatuar rezorpsiyon ve yüzey rezorpsiyonu. Replasman rezorpsiyonundan farklı olarak, enflamatuar rezorpsiyon erken dönemde kök kanal tedavisi ile durdurulabilir. Kök kanal tedavisi sonrasında granülasyon lokusu periodontal ligament ile yer deÄŸiÅŸtirir ve yeni ataÅŸman dokusu ile iyileÅŸme gerçekleÅŸir. Enflanatuar rezorpsiyon tedaviden genellikle 3-4 hafta onra meydana gelirken, replasman rezorpsiyonun ankiloz) belirgin hale gelmesi 3 veya 4 aydan 1 ‘ila kadar sürebilir. Bu nedenle transplante diÅŸlerin baÅŸarılı sayılabilmeleri için en az 1 yıl izlenmesi gerekmektedir.
Dişin yapışık periodontal ligament seviyesinin emik kretin 1 mm üzerinde yer alması nedeniyle, ervikal bölgede ideal biyolojik genişlik sağlamak amacıyla transplante diş dikkatli bir şekilde yerleşrilmelidir. Donör diş alıcı soket içerisinde fazla derine yerleştirilirse, epitelde apikale migrasyon ve alveoler kret rezorpsiyonu meydana gelebilir. Dişin çok sığ yerleştirilmesi durumunda ise daha uzun bağ dokusu ataşmanı oluşmaktadır. Bu tür uzun bir bağ dokusu ataşmanın sürekliliği tahmin edilemez.
Bu makalede 3 adet gömük diş ototransplantasyon olgusuna ait 12, 1 8 ve 24 aylık klinik ve adyografik bulgular ve ilgili kaynakça derlemesi unutmaktadır.
OLGU1
12 yaşındaki bir kız çocuğu, gömük maksiller sağ ikinci premolar dişin, maksiller sol birinci premolar diş bölgesine ototransplantasyonu talebiyle kliniğinize sevk edildi. Hastada konjenital diş agenezisi e birlikte ektodermal displazi, gömük bir diş, düzensiz diş dizimi ve sendroma ait diğer spesifik bulgular mevcuttu. Hastaya ortodontik tedavi uygulandı ve transplantasyon uygulanacak alıcı bölge ) ay sonra hazır hale geldi. Hasta ve jilesi uygulanacak işlemler hakkında bilgilendirildikten sonra imzalı onam formu alındı.
Alıcı soket bölgesi lokal anestezi altında implant matkapları ile hazırlandı. Panoramik ve oklüzal adyografilerde gömük ikinci premolar dişin palatinalde konumlandığının belirlenmesi üzerine, palatinalden mukoperiostal flap kaldırıldı ve kemik retansiyon alanları frezle uzaklaştırıldı. Çekim işleminin hemen ardından gömük diş, daha önceden hazırlanmış sol birinci premolar diş soketine, travmatik oklüzal kuvvetlerden korunması amacıyla infraoklüzyon konumunda yerleştirildi. Bölge dikiş ile sabitlendi. Hastaya 1 hafta boyunca antibiyotik (amoksisilin 500 mg, 8 saatte 1), analjezik (naproksen sodyum 275 mg) ve antibakteriyel klorheksidin glükonat gargara (%0.12) kullanması önerildi. Ayrıca ilk birkaç gün yumuşak gıdalar ile beslenmesi tavsiye edildi.
İyileşme herhangi bir rezorpsiyon gerçekleşmeden sorunsuz şekilde gerçekleşti ve kök kanal tedavisi uygulanması gerekli görülmedi. Tedaviden 8 hafta sonra transplante diş elektrikli pulpa testine pozitif cevap verdi ve ortodontik tedaviye devam edildi. Klinik ve radyografik kontroller 1., 3., 6. ve 12. aylarda gerçekleştirildi. Hastanın ortodontik tedavisi sürmektedir ve herhangi bir patolojik bulgu bulunmamaktadır.
OLGU 2
20 yaşındaki sağlıklı bir bayan hasta gömük üçüncü molar dişindeki ağrı nedeniyle kliniğimize başvurdu. Panoramik radyografide Pell ve Gregory sınıflandırmasına göre Sınıf 2, pozisyon A, horizontal gömük bir diş saptandı. Hasta gömük dişe komşu ikinci molar dişinin 3 hafta önce geniş çürük ve ağrı nedeniyle çekildiğini belirtti. Tedavi seçeneği olarak gömük üçüncü molar dişin, ikinci molar diş bölgesine ototransplantasyonu önerildi. Hasta işlem hakkında bilgilendirildi ve imzalı onam formu alındı.
Lokal anestezi altında retromolar bölgeden birinci molar bölgesine doğru serbestleyici vertikal insizyonlarla birlikte krestal insizyon gerçekleştirildi. Mukoperiostal flep kaldırılmasının ardından, retantif kemik alanları keskin frezler ile uzaklaştırıldı. Gömük diş çekildikten sonra, ikinci molar diş sökeri tam olarak hazırlanana kadar yerinde bekletildi. Alıcı soketin implant frezleriyle hazırlanmasının ardından transplantasyon uyguladı. Ototransplante edilen diş, komşu birinci molar ve ikinci premolar dişlere çelik tel ve kompozit rezin ile yarı sert bir şekilde splintlendi. Dişin postoperatif travmatik oklüzal kuvvetlere maruz kalmasını önlemek amacıyla oklüzal temas noktaları keskin frez ile aşındırıldı. Hastaya 1 hafta boyunca antibiyotik (amoksisilin 500 mg, 8 saatte 1), analjezik (naproksen sodyum 275 mg) ve antibakteriyel klorheksidin glükonat gargara (%0.1 2) kullanması önerildi. Ayrıca ilk birkaç gün yumuşak gıdalar ile beslenmesi tavsiye edildi.
Tedaviden 2 hafta sonra dişin pulpası ekstirpe edildi, kök kanallarına kalsiyum hidroksit uygulandı ve splint çıkartıldı. Kök kanal tedavisi ikinci ayda tamamlandı. Klinik ve radyografik kontroller 1., 6., 12. ve 18. aylarda gerçekleştirildi. Periodontal sondalamada cep veya herhangi bir patoloji saptanmazken, dişte hem fizyolojik mobilite hem de çiğneme fonksiyonu gelişmişti.
OLGU 3
Konjenital bilateral mandibuler ikinci premolar agenezisi ve maksiller diş diziminde düzensizlik bulunan 13 yaşındaki sağlıklı bir erkek hasta, gömük maksiller sağ ve sol premolar dişlerin, mandibuler sağ ve sol premolar diş bölgelerine ototransplantasyonu amacıyla kliniğimize yönlendirildi. Hastaya başlangıç olarak ortodontik tedavi uyguladı. Hasta ve ebeveynleri işlem hakkında bilgilendirildi ve imzalı onam formu alındı.
Lokal anestezi altında mandibuler süt sağ ve sol molar dişlerin çekilmesinin ardından implant matkapları ile soket preparasyonu gerçekleştirildi. Sürmemiş maksiller ikinci premolar dişler cerrahi olarak çekildi ve hemen hazırlanan soketlere infraoklüzal konumda yerleştirildi. Bölge dikiş ile sabitlendi.
Dört hafta sonra mandibuler sol ikinci molar diş bölgesine fransplante edilen premolar dişin elektrikli pulpa testine negatif yanıt verdiği saptandı ve dişe kök kanal tedavisi uygulandı. Transplante edilen diğer diş teste pozitif yanıt verdi. Ototransplantasyondan 8 hafta sonra ortodontik tedaviye devam edildi. Klinik ve radyografik kontroller 1., 3., 6., 12. ve 24. aylarda gerçekleştirildi. Mandibuler sağ ikinci premolar diş pulpasının daraldığı ancak dişin vital olduğu belirlendi. Hastanın ortodontik tedavisi sürmektedir ve herhangi bir patolojik bulgu veya semptom bulunmamaktadır.
TARTIÅžMA
DiÅŸlerdeki geliÅŸimsel anomaliler veya buna neden olabilecek bölgesel odontoplazi, diÅŸ aplazisi, cleidokranial displazi, ektodermal displazi ve diÅŸ agenezisi gibi sendromlar ototransplantasyonun endike olduÄŸu klinik’durumlara örnektir. DiÅŸ agenezisi mevcut olan birinci ve üçüncü hastalar, kendilerine ait gömük diÅŸlerin ototransplantasyonu ile tedavi edilmiÅŸlerdir. Kök geliÅŸimi tamamlanmamış transplante diÅŸlerde pulpal iyileÅŸme oranı %90 iken, kök geliÅŸimi tamamlanmış transplante diÅŸlerde bu oran %15′tir. Kök geliÅŸimi tamamlanmış diÅŸlerde ototransplantasyon uygulanabilmekle beraber, genellikle kök kanal tedavisi gerekmektedir. Kök kanal tedavisi transplantasyon sonrasında 7 ila 14 gün arasında gerçekleÅŸtirilmelidir, aksi takdirde nekrotik pulpa dokusu enflamatuar rezorpsiyona neden olabilir. Andreasen ve ark.” farklı geliÅŸim safhalarındaki 370 adet premolar diÅŸ transplantasyonu sonrasında pulpa iyileÅŸme insidansını deÄŸerlendirmiÅŸlerdir. Çalışmada diÅŸ geliÅŸimi 7 safhaya ayrılmıştır. Sonuçları dental pulpa iyileÅŸmesinin 5. safhaya kadar (tam kök formasyonu, apikal foramen geniÅŸ ve açık) meydana geldiÄŸini ortaya koymuÅŸtur. Dental pulpa iyileÅŸmesi ve köklerin süren geliÅŸimi deÄŸerlendirildiÄŸinde, geliÅŸmekte olan diÅŸler için en uygun transplantasyon zamanı donör diÅŸ köklerinin 3/4 ila 4/5′inin tamamlandığı zamandır (geliÅŸim safhası 4 ve 5).
Bu sınıflandırmaya göre ikinci olgumuzdaki diÅŸ geliÅŸimi safha 6′ya uymaktadır (tam kök geliÅŸimi, apikal foramen yarı kapalı). Olguda pulpa iyileÅŸmesi beklenmediÄŸinden, kanallara kalsiyum hidroksit uygulanmış ve transplantasyondan 2 hafta sonra kök kanal tedavisi tamamlanmıştır. Kalsiyum hidroksit antimikrobiyal etkisiyle iyileÅŸmeyi uyarırken, kemik iyileÅŸmesini desteklemekte ve kök rezorpsiyonunu engellemektedir. Birinci ve üçüncü olgularımızda diÅŸ geliÅŸiminin 4. safhada olması nedeniyle kök kanal tedavisi planlanmamıştır. Ancak, üçüncü olgudaki transplantlardan birinin 4 hafta sonra devital yanıt vermesi nedeniyle bu diÅŸe kök kanal tedavisi uygulanmıştır.
Periodontal iyileşme transplantasyondan yaklaşık 8 hafta sonra tamamlanır ve radyografik olarak, kök etrafında rezorpsiyon olmayan ve lamina duranın mevcut olduğu devamlı bir boşluk şeklinde izlenir. Bazı araştırmacılar transplantasyondan 3 ila 6 ay sonrasına kadar transplante dişlere ortodontik tedavi uygulanmaması gerektiğini bildirmişlerdir. Ancak Hamamoto ve ark. ve Tsukiboshi ve ark. periodontal ligament rejenerasyonundan hemen sonra ortodontik tedaviye başlanabileceğini önermektedirler. Birinci ve üçüncü olgularımızda tedaviden 8 hafta sonra ortodontik tedaviye başlanmıştır.
Kim ve ark. 182 ototransplantasyon olgusunda prognoz ve başarısızlık nedenlerini analiz etmişlerdir. Araştırmacılar, 25 dakikaya kadar olan alveoler soket-dışı süre ve eksternal enflamatuar rezorpsiyon veya ankiloz gelişimi arasında herhangi bir istatistiksel korelasyon tespit etmemişlerdir. Olgularımızın hepsinde transplante edilecek dişin alıcı soketin hazırlanması sırasında yerinde bekletilmesi, alveoler soket dışı süreyi minimuma indirmiştir. Uç olguda da rezorpsiyon gözlenmemiştir.
Transplante diÅŸin fonksiyonel hareketleri korunduÄŸunda, periodontal ligament hücre aktivitesi ve kemik tamiri de uyarılmaktadır. Periodontal ligamentteki bazı hücreler osteoblasta dönüşme yeteneÄŸine sahiptir. Bu nedenle alveoler kemikte, donör diÅŸin periodontal ligamenti aracılığıyla rejenerasyon beklenebilir. Andreasen, donör bir diÅŸin periodontal ligamentînin, yumuÅŸak dokuya gömülmüş olmasına raÄŸmen kök etrafında kemik dokusu oluÅŸturduÄŸunu göstermiÅŸtir.’9 Ä°kinci olgumuzda 18. aydaki kontrol radyografisinde transplante diÅŸin kökleri etrafında kemik tamir alanları izlenmiÅŸtir.
Kriyo yöntemi ile saklanmış dişlere ait ototransplantasyon olguları da bildirilmiştir. Bu işlem periodontal ligament ve pulpanın zedelenmemesi amacıyla özel bir ortam ve uzmanlık gerektirmektedir. Çekilmiş dişlerin (ortodontik amaçlı çekimler, üçüncü molarlar, süpernümerer ve gömük dişler) bu yöntemle korundukları takdirde ilerideki ototransplantasyon uygulamalarında kullanılabilecekleri düşünülmektedir. Ancak yöntemin gelişme safhası ve hastaya maliyeti göz önüne alındığında, klinikte rutin uygulamaya geçebilmesinden önce geliştirilmesi gereken farklı yönlerinin olduğu söylenebilir.
Dental implantların alveoler kemik oluşturma özelliklerinin olmaması ve infraoklüzyon meydana gelmesi nedeniyle, alveoler kemik gelişimi süren genç hastalarda endike değildirler. Benzer şekilde, sabit parsiyel protezler de fasiyal kemikler ve alveoler kemiğin normal gelişimini engellediklerinden bu hastalarda uygulanmamalıdır. Genç hastalarda diş transplantasyonu uygulamaları dentofasiyal gelişime olanak sağlar, alveoler kemik hacmini ve proprioseptif uyarılar aracılığıyla alveoler sırt morfolojisini korur. İmplant endikasyonu olan ikinci olgumuz, kendi gömük dişinin ototransplantasyonu ile daha ekonomik bir şekilde tedavi edilmiştir. Yaşları implant uygulaması için uygun olmayan birinci ve üçüncü hastalarımız, dentoalveoler gelişime olanak sağlayan, kendi gömük dişlerinin ototransplantasyonu ile tedavi edilmişlerdir.
Restore edilemeyen bir dişin çekimi gerektiğinde ya da diş agenezisi mevcut olduğunda, klinisyen sabit, hareketli veya implant destekli protez uygulamaya karar vermeden önce, diş transplantasyonu gibi diğer alternatifleri de göz önünde bulundurmalıdır. Süpernümerer ve gömük dişler transplantasyon uygulamalarında rezervuar olarak değerlendirilmelidir.
Kaynak: Quintessence Dergisi
Hemen yükleme çalışmalarına genel bakış
Gömülü implantlarda uzun bir iyileşme fazı, başarılı bîr osseoentegrasyon için ön gerekliliktir. Bu, Brânemark ve ark/nın ciddi morfolojik yetersizliğe sahip bir grup hastayı tedavi ederken edinmiş olduğu klinik tecrübeler üzerine kurulu bir düşüncedir. Sonuç olarak, bu 3-6 aylık iyileşme fazı klinik tecrübeler sonucunda biçimlendirilmiştir. Literatür çalışmaları incelendiğinde, hemen yüklemenin başarılı bir osseoentegrasyona kontrendikasyon oluşturmadığı görülmektedir.
Ä°nsanlarda hemen implant yüklenmesinden elde edilen yüksek baÅŸarı oranları ilk olarak 1980′lerin ortalarında, tek aÅŸamalı implant protokolü popülerlik kazandığında elde edilmiÅŸtir. Babbush ve ark, 1739 adet erken yüklenen TPS implantı üzerinde % 88′lik bir kümülatif baÅŸarı oranı bildirmiÅŸtir. Henry ve Rosenberg kontrollü hemen yükleme ve tek aÅŸamalı cerrahi protokolünü kullanarak 2 yıllık klinik sonuçlan bildirmiÅŸler ve klinik performansın geleneksel 2 aÅŸamalı metot ile kıyaslanabilir olduÄŸunu öne sürmüşlerdir. Schnitman ve ark. ise 10 hastaya yerleÅŸtirilen 61 adet implantı incelemiÅŸlerdir.
Bunların 28′ine anında yükleme ile geçici bir sabit köprü yapılmıştır. Hemen yüklenen implantlarda % 85, gömülü ve yüklenmeyen implantlarda % 100 baÅŸarı bildirmiÅŸlerdir. Bu çalışmada anında yüklenen implantların % 30′unun doÄŸal diÅŸlere baÄŸlandığı ve geçici sabit parsiyel proteze destek için 3′ten fazla implant kullanılmadığına dikkat edilmelidir. Ayrıca, test ve kontrol örnekleri arasındaki kuvvet dağılımı da farklıdır. Buna raÄŸmen, implantların erken dönemde fonksiyona sokulduÄŸunda bile uzun dönem baÅŸarı elde etmenin mümkün olduÄŸu yapılan çalışmalar sonucunda ortaya koyulmuÅŸtur.
Tamow ve ark., yükleme yapılmış ve yükleme yapılmadan iyileÅŸmek üzere diÅŸeti altında gömülü bırakılan implantları incelemiÅŸlerdir. Toplam 69 implant anında yüklenirken 38 implant yüklenmeden gömülü bırakılmıştır. AraÅŸtırmacılar implantların % 97′sinin baÅŸarıyla osseoentegre olduÄŸunu bildirmiÅŸtir. Gömülü implantların biri komÅŸu çekim boÅŸluÄŸundan yayılan enfeksiyona baÄŸlı olarak baÅŸarısız olmuÅŸtur. Alt ve üst çenedeki implantlar arasında bir fark bulunamamıştır.
Bijlani & Lozada , retrospektif bir çalışmada, 4 hastada hemen yükleme yapılmış implantların 3-6 yıllık klinik takibi sonrası baÅŸarı oranlarını deÄŸerlendirmiÅŸlerdir. YerleÅŸtirilen ve hemen yüklenen tüm implantların baÅŸarıyla osseoentegre olduÄŸu sonucuna varmışlardır. Bu çalışmadaki hastalarda, üst çenede total protez, alt çenede ise implant ve doku desteldi overdenture kullandığına dikkat edilmelidir. Gelen okluzal yüklerin ÅŸiddeti ve yönü hemen yüklenen implantların baÅŸarısında anahtar rol oynamaktadır. Hemen yüldenen implantlara ait baÅŸarısızlıkların %75′inin bruksist hastalarda görüldüğü Balshi & Wolfinger (15) tarafından da doÄŸrulanmıştır. Balshi & Wolfinger yapmış oldukları çalışmada, 10 hastaya 130 implant yerleÅŸtirmiÅŸlerdir. Bu implantların 40′ı anında yüklenmiÅŸ, 90′ı ise iki aÅŸamalı cerrah: protokolüne göre gömülü bırakılmıştır. 12-18 ay sonraki sonuçlara göre baÅŸarı oranları, hemen yüklenen implantlar için % 80, yüklenmeyen implantlar için ortalama % 96 olarak bildirilmiÅŸtir. Chiapasco ve ark. ,
yürüttükleri çok merkezli retrospektif bir çalışmada, 226 hastayı ortalama 6.4 yıl takip etmiÅŸlerdir. Toplamda hemen yüklenen 904 implant. her hastada 4 adet olmak kaydıyla mandibular semfiz bölgesinde interforaminal alanlar arasına yerleÅŸtirilmiÅŸtir. Çalışmada hemen yüldenen implantlardaki toplam baÅŸarısızlık oranı % 3,1′dir. Randow ve ark. , diÅŸsiz alt çenede hemen yüklenen tek aÅŸamalı protokol ve geç yüklenen iki aÅŸamalı protokol kullanılarak sabit protezler ile oral rehabilitasyonları yapılan hastaları karşılaÅŸtırmışlardır. Yükleme yapılmayan vakalarda protezler ilk 10 gün kullandırılmamıştır ve bu dönemden sonra orijinal proteze besleme yapılmıştır. Ä°ki grup arasında 18 aylık inceleme sonunda sonuçlar arasında bir fark bulunmamıştır. Her iki grup için de baÅŸarı oranı % 100 olarak bulunmuÅŸtur. Scortecci ve ark., 783 disk ve vida tipi titanyum implantı Periotest® ve 20 Nem tork testi kullanarak deÄŸerlendirmiÅŸlerdir. Hemen yüklenen implantların % 98′inde 4—6 ay sonra osseoentegrasyonun elde edildiÄŸini bulmuÅŸlardır. AraÅŸtırmacılar, uzun dönem yüksek baÅŸarıyı saÄŸlamak için daha iyi stres dağılımına izin veren vida tipli implant tasarımının kullanılmasını önermiÅŸlerdir .
Gatti ve ark. , 4 adet TPS vida implantının desteklediği, hemen yüklenen implant üstü protezlerin uzun dönem sonuçlarını değerlendirmişlerdir. Overdenture protezler, 25 ay boyunca takip edilmiş ve 19 hastada % 96 kümülatif başarı oranı bildirilmiştir. Chiapasco ve ark. , mandibular implant üstü protez yapılan 20 hastada hemen ve gecikmeli yüklenen implantların başarı oranlarını karşılaştırmış ve iki grup için de % 97.5 başarı oranı bulmuşlardır. Chow ve ark. , Brânemark implantlarını hemen yükledikleri çalışmalarında, dişsiz alt çenelerde % 98.3 gibi yüksek bir başarı oranı yakalamışlardır. Brânemark ve ark. nın , 50 hastaya 150 adet implant yerleştirdikleri ve hemen yükledikleri çalışmada da benzer bir başarı oranı elde edilmiştir.
Tek diÅŸ eksiklikleri için kullanılan implantların hemen yüklenmesi ile ilgili çalışmaların sayısı azdır. Gomes ve ark., HA (hidroksiapatit) kaplı implantlar yerleÅŸtirip geçici kronlar ile hemen yüklemiÅŸlerdir. Klinik olarak implantlarda hiçbir mobilite görülmemiÅŸ ve çalışma süresince fonksiyonda kalmışlardır. Malo ve ark. , estetik bölgede yer alan ve hemen yüklenen 94 adet Brânemark implantını incelemiÅŸtir. Bu retrospektif çalışmada % 96′lık kümülatif bir baÅŸarı oranı görülmüştür. Ericsson ve ark. , tek diÅŸ implantlarını 24 saat içinde geçici kronlarla hemen yüklemiÅŸlerdir. 14 implantın 2′sinde baÅŸarısızlık (%14) görülürken iki aÅŸamalı protokolle yerleÅŸtirilen implantlarda baÅŸarısızlık bildirmemiÅŸlerdir. Chaushu ve ark. , 26 hastada çekim boÅŸluklarına yerleÅŸtirilip hemen yüklenen implantlarla yükleme yapılmayan implantları karşılaÅŸtırmışlardır. BaÅŸarı oranlan sırasıyla % 82 ve % 100 olarak bildirilmiÅŸtir. AraÅŸtırmacılar, çekim boÅŸluÄŸuna yerleÅŸtirilen tek implantların hemen yüklenmesi sonucu implantların 1/5′inde baÅŸarısızlık riski bulunduÄŸunu belirtmiÅŸlerdir. Buna karşın, Jo ve ark. , çekim boÅŸluÄŸuna yerleÅŸtirilip hemen yüklenen implantlarda % 98,9 gibi yüksek bir baÅŸarı oranı saÄŸlamışlardır. AraÅŸtırmacılar, bu sonucu kullanılan sisteme baÄŸlamışlar ve komÅŸu doÄŸal diÅŸlerin, iyileÅŸmenin erken dönemlerinde implant üstü protezleri olduzal travmadan koruyabileceÄŸini bildirmiÅŸ ve tek diÅŸ eksikliÄŸi için hemen yüldemenin mümkün olabileceÄŸi sonucuna varmışlardır.
HEMEN YÜKLEMENİN BAŞARISINA ETKİ EDEN FAKTÖRLER
Hemen implant yükleme çalışmalarının çoğunda, geleneksel 2 aşamalı yaklaşım ile karşılaştırıldığında benzer başarı oranları. Ancak bu bulgular, dişeti altındaki yara iyileşmesinin artık gerekli olmadığı anlamına gelmemektedir. Her iki yaklaşıma da uyacak doğru endikasyonları belirlemek için daha çok çalışmaya gerek vardır. Mevcut literatürden elde edilen veriler hemen implant yüklemesinin sonuçlarını etkileyebilecek pek çok faktörden bahsetmektedir. Bunlar 4 kategoriye ayrılabilirler: cerrahi, hasta, implant ve oldüzyon ile ilgili faktörler.
Cerrahi ile ilgili faktörler: Primer implant stabilitesi ve
cerrahi teknik
• Hasta ile ilgili faktörler: Kortikal ve trabeküler kemik miktarı ve kalitesi, yara iyileşmesi, modeling/remodeling aktivitesi
• İmplant ile ilgili faktörler: Dizayn, yüzey özellikleri, implantın boyutları
• Okluzal faktörler: Kuvvet miktarı ve kalitesi, protetik dizayn
Cerrahi İle İlgili Faktörler
Primer Ä°mplant Stabilitesi;
Tüm faktörler içinde primer implant stabilitesi hemen yükleme ile ilgili belirleyici faktörlerin en önemlisidir. Mobil olmayan bir implant üzerine gelen fonksiyonel yükleme, osseoentegrasyon elde etmenin kaçınılmaz bir gerekliliÄŸidir. BaÅŸlangıç stabilitesinin yetersiz olması, implantta baÅŸarısızlık riskini önemli ölçüde arttırmaktadır. Aşırı bir mikro-hareket veya iyileÅŸmenin erken aÅŸamasında olabilecek bir hareket, fibrin pıhtısının implant yüzeyine adezyonunu önler ve böylece kemik-implant ara yüzünde fibröz baÄŸ dokusu oluÅŸumuna sebep olarak iyileÅŸme fazına zarar verebilir . lOOum den fazla mikro-harekeder, kemik-implant ara yüzündeki iyileÅŸmeye zarar vermek için yeterlidir. Kemik-implant ara yüzünde 150um’ yi aÅŸan mikro-hareketlerin, osseoentegrasyon yerine fibröz kapsül oluÅŸumuna neden olduÄŸu bildirilmiÅŸtir. Hemen yüklenen implantlarda yükleme sebebi ile 150um üzerindeki bir mikro-hareketliliÄŸin osseoentegrasyona zarar verici olabileceÄŸi düşünülebilir.
Bazı araştırmacıların hipotezine göre. hemen yüklenen implantlar, ekstra stabiliteyi temin etmek için apikalde ve krec sahasında yoğun kortikal kemikle karşılaşmalıdır . Ancak retrospektif bir çalışmada, üst çenede bikortikal olarak fikse edilmiş bir implantın monokortikal stabilize implantlara göre 4 kat fazla başarısızlığı uğradığı da bildirilmiştir. Aynı çalışmada, mono ve bikortikal stabilizasyon değerlendirmesinin pantograflar üzerinde yapıldığı ve başarısızlık sebeplerinin çoğunun fraktür olduğu bildirilmiştir . Protetik olarak uyumsuz bir üst yapı ve olumsuz okluza stres faktörlerinin de sonuçları etkilenmiş olabileceği bildirilmiştir. Biyomekanik olarak, bikortikal yerleşim konseptinin. implantın yüzeyinin daha fazla kompakt kemikle temasta olmasından daha değerli olduğu hipotezi hala tartışmaya açıktır.
Smith ve Zarb, implant mobilitesini baÅŸarı kriteri olarak deÄŸerlendirmek için iki yönlü bir skala olduÄŸunu öne sürmüştür. Bu, implantta mobilite olması veya olmamasıdır. Hemen yükleme yapılacak olan implantların primer stabilitesinin iyi olması gerekmektedir. Fakat bu konuda bazı kavram kargaÅŸaları bulunmaktadır. Ä°mplantın primer stabilitesi ne kadar iyi olmalıdır ve bu nasıl ölçülmelidir? Bir implantın en iyi ihtimal ile, 50-100 mikron arası bir hareketi tolere edebileceÄŸi bildirilmiÅŸtir. Brunski 100 mikronluk mikro hareketi ortalama deÄŸer olarak ortaya atmıştır . Ancak, bu eÅŸik deÄŸerinin 50 veya 150 mikron olduÄŸunu bilmek klinik olarak önemsizdir. Her iki deÄŸer de çok düşük seviyeli harekettir. Dolayısıyla travmayı minimuma indirmek, implant iyileÅŸmesinin erken aÅŸamasında kritiktir. Göz, bir hareketi belirleyebiliyorsa, implantın etrafında yumuÅŸak doku bulunması ihtimali yüksektir. Bu yüzden bir implantın erken baÅŸarısızlığını veya baÅŸarısızlığa uÄŸramakta olduÄŸunu belirleyebilmek için, RFA gibi, mikrohareketleri belirleyebilen bir cihazın kullanımı gerekmektedir . Kontrollü yükleme, RFA ile mümkündür. Hemen yüklenen implantların stabilitesinin osseoentegrasyon süreci boyunca aralıklarla ölçülebilmesi kontrollü bir yükleme yapılmasını saÄŸlayacaktır. Friberg ve ark.’na göre, Ä°mplantta gözle görülür bir mobilite olması fibröz kapsülün oluÅŸtuÄŸunun bir iÅŸareti olabilir ve o implantın tekrar osseoentegre olma ÅŸansı yoktur. Stabilite kaybını RFA yöntemi ile erken dönemde gözlemek mümkündür. Hemen yüklenen bir implantta ilk 6 hafta içerisinde aşırı stabilite kaybı gözleniyorsa yüklemenin kaldırılması halinde hala osseoentegre olma ve stabilite elde etme potansiyelinin olduÄŸunu Friberg ve ark. tarafından göstermiÅŸlerdir. Düzenli implant mobilite deÄŸerlendirmeleri ve iyi bir primer stabilitenin temini aracılığıyla implantların baÅŸarısızlıklardan kaçınılabileceÄŸi öne sürülmüştür .
Özetle, primer stabilite elde edildiğinde ve doğru protetik tedavi planı uygulandığında hemen fonksiyonel implant yüklemesi geçerli bir uygulamadır. Ancak, implantın primer stabilitesi elde edilemediğinde ve tartışmalı olduğunda, yükleme öncesi yeterli bir iyileşme dönemi içeren geleneksel tedavi protokolünü izlemek tavsiye edilmektedir.
Cerrahi Teknik
Ä°mplantların atravmatik olarak cerrahi yerleÅŸimi, uygulanan tedavi protokolünden bağımsız olarak implant baÅŸarısı için anahtar faktörlerden biridir. Aşırı cerrahi travma ve ısıya baÄŸlı hasar, osseonekroza yol açabilir ve implantın fibröz kapsülasyonuna sebep olabilir. Frez uygulaması esnasında yetersiz soÄŸutmadan kaynaldanan ısı, oluÅŸan kemik hasarı ile iliÅŸkilendirilmiÅŸtir. 1 dakika süren 47 ° C’nin üzeri bir sıcaklığın, kemikte ısı nekrozuna sebep olduÄŸu gösterilmiÅŸtir. Frez sıcaklıklarının, osteotomi preparasyonu sırasında irrigasyon olmadığında saniyeler içinde 100°C üzerine çıktığı ve implant osteotomisinden birkaç milimetre ötede 47°C üzerinde sıcaklıklar ölçüldüğü bildirilmiÅŸtir. Ayrıca, osteotomiler sırasında freze uygulanan aşırı yük, kök formunda endoosseöz implantların baÅŸarısı için de kritiktir. Hızı veya yükü birbirinden bağımsız olarak arttırmanın kemikte ısı artışına neden olduÄŸu da gösterilmiÅŸtir. Buna karşın, hızı ve yükü beraberce arttırmanın, ısıda belirgin bir fark olmaksızın daha etkin kesmeye olanak tanıdığı da bildirilmiÅŸtir . Kemikte oluÅŸan ısı ile ilgili diÄŸer faktörler, prepare edilen kemik miktarı, frez keskinliÄŸi ve tasarımı, osteotomi derinliÄŸi ve kortikal kalınlıktaki varyasyonlardır. Ä°mplant cerrahisinin, özellikle basınçla uygulanmasının, çevre kemikte mikro fraktürler oluÅŸturduÄŸu gösterilmiÅŸtir. Bunun da kemik implant ara yüzündeki iyileÅŸmeyi geciktireceÄŸi düşünülmektedir.
DoÄŸru cerrahi ve protetik teknik uygulandığında, hemen yüklenen implantların etrafındaki kret kemiÄŸi kaybı, iki aÅŸamalı protokol ile karşılaÅŸtırıldığında normal sınırlardadır. Cooper ve ark., erken yüklenen tek diÅŸ implantlarında, 12 aylık dönemde, marjinal kemik seviyesinde ortalama 0.4 mm’lik bir deÄŸiÅŸim bildirmiÅŸlerdir. Chow ve ark., prospektif bir çalışmada ise, hemen yüklenen implantlarda 30 aya
kadar 0.6 mm’lik bir marjinal kemik kaybı göstermiÅŸlerdir.
Hasta ile İlgili Faktörler
Kemik Kalitesi Ve Miktarı
Hemen yüklenen inıplantlara ait histolojik verilerde, sadece direkt kemik-implant baÄŸlantısında deÄŸil, aynı zamanda implantın etrafındaki kemik kalitesinde de artış görülmüştür . Romanos ve ark.’na göre, olumlu histolojik veriler bildirilmesine raÄŸmen, hemen yüklenen implantların baÅŸarısının belirlenmesi klinik olarak hala zordur. Klinik olarak, hastanın kemik yoÄŸunluÄŸu, implantın hemen yüklenmesinde baÅŸarısının öngörülebilirliÄŸini belirlemede önemli bir rol oynar. Kor-tikal kemiÄŸin yük taşıma kapasitesi, spongiyöz kemiÄŸe göre daha fazladır. Bu nedenle implantın hemen yüklenmesi düşünülüyorsa, yerleÅŸtirilecek bölgedeki kortikal kemikte trabeküler yapının sık olması tercih edilmelidir. Lekholm ve Zarb , yaptıkları sınıflandırmada çene kemiÄŸini kalitesine göre dört gruba ayırmışlardır:
1. Hemen hemen tüm çene kemiği homojen kortikal kemikten oluşur.
2. iç kısımdaki yoğun trabeküler kemiğin etrafında kalın kortikal kemik mevcuttur.
3. iç kısımdaki yoğun trabeküler kemiğin etrafında ince tabaka kortikal kemik mevcuttur.
4. İç kısımdaki düşük yoğunluktaki trabeküler kemiğin etrafında ince tabaka kortikal kemik mevcuttur.
Yoğun kompakt kemiğe yerleştirilmiş bir implantın ilk stabiliteyi temin etmesi daha olasıdır ve dolayısıyla hemen yükleme  yapılması  durumunda  kuvvetlere  dayanmaya daha yatkındır. Rezonans sıklığı analizi, implantların yoğun kemiğe yerleştirildiklerinde, yerleştirme anında da cerrahi sonrası 3-4. ayda yapılan ölçümlerdeki kadar stabil olduğunu göstermiştir (64). Bu sonuçlar mandibular interforaminal sahalara yerleştirildiğinde, implantların direkt yüklenmesi konseptini destekler. Dolayısıyla, bu homojen yoğun kemik tipi, implantolojide hemen yükleme adına pek çok avantajlar sağlamaktadır. Kortikal lameller kemik, endosteal bir implantın yakınında iyileşirken, iyi kemik desteği temin ederek az miktarda woven kemik oluşumu ile iyileşebilmektedir . Ayrıca, ince, yumuşak kanselöz kemik ile karşılaştırıldığında daha iyi mekanik bir kilitlenme sağlamaktadır. Esasen, çalışmalarda daha az yoğun kemiğin, 2 aşamalı geç yükleme protokolü uygulandığında bile, daha fazla implant başarısızlığına neden olabildiği gösterilmiştir . Jaffin ve Berman , farldı yoğunlukta kemiklere yerleştirilen 1054 implantın başarı oranlarını dünden bugüne olarak incelemişlerdir. Tip I-III kemiğe yerleştirilen implantlardan sadece % 3 oranındaki implantın başarısız olduğunu bildirirken, ince korteksli ve düşük trabeküler yoğunluğa bağlı olarak yük taşıma gücü az olan tip IV kemiğe yerleştirilen
implantların %35′inin baÅŸarısız olduÄŸunu bildirmiÅŸlerdir. Dolayısıyla, hemen yükleme çalışmalarının çoÄŸu, olumlu mekanik özelliklerine baÄŸlı olarak, yoÄŸun kemiÄŸin sıldıkla bulunduÄŸu alt çenenin ön bölgesinde yürütülmüştür. Literatür taramasında, bu bölgede yerleÅŸtirilen implantların etrafında % 72 oranda tip I veya tip II kalite kemik mevcut olduÄŸu görülmektedir . Buna karşın, ince trabeküler kemikte rijit fiksasyonu elde etmek zordur. Daha önce anlatılan nedenlerden dolayı, bu tip kemik, hemen yükleme teknikleri için uygun olmayabilir.
Horuichi ve ark., 14 hastada, implantları hemen yüklediklerinde arklar arası baÅŸarı oranları arasında hiçbir fark bildirmemiÅŸlerdir. Bu vaka dizisinde, üst çenede 44, alt çenede 96 adet implant yerleÅŸtirilmiÅŸ ve sırasıyla % 95,5 ve % 97,9′luk baÅŸarı oranları elde edilmiÅŸtir. Buchs ve ark. 93 hasta üzerinde yürütülen, 142 implant ile tek ve bölümlü sabit protez içeren çok merkezli bir prospektif çalışmada da, üst çene ve alt çenedeki baÅŸarı oranları arasında bir fark bulunamamıştır.
Yara Ä°yileÅŸmesi
Osteoporöz, osteopeni veya hiperparatiroidizm gibi direkt olarak kemik metabolizmasını etkileyen metabolik hastalıklar, implantta yara iyileşmesini önemli ölçüde etkileyebilir. Hayvan çalışmalarında, osteoporötik örneklerde implant etrafında kemik oluşumunun zarar gördüğü sıkça gösterilmiş olmasına rağmen, osteoporöz teşhisi konulan hastalarda dental implant yerleşiminde, uzun bir iyileşme dönemi tavsiye edilirse çok iyi başarı elde edilebileceği gösterilmiştir . Literatürde, bu zamana kadar, sigara tiryakilerinde, diyabet ve hiperparatiroidizm gibi sistemik hastalıkların teşhis edildiği bireylerde hemen yükleme protokolünün uygulandığı herhangi bir çalışmaya rastlanmamıştır Benzer bir durum radyoterapi görmüş bireyler için de geçerlidir. Dolayısıyla, bu hastalıkların teşhis edildiği bireylerde standart 2 aşamalı protokolün kullanılması ve hatta daha uzun iyileşme dönemlerinden yararlanılması tavsiye edilmiştir. Sigara tiryakilerinde ve ağız boşluğunda radyoterapi gören hastalarda, gelecek yıllardaki çalışmalar aksini kanıtlayana kadar, standart teknikler kullanılması gerektiği bildirilmiştir. Cerrahi öncesinde tıbbi konsültasyon ve olası risklerin hastalara dikkatle anlatılması şarttır .
İdeal koşullar altında (atravmatik cerrahi), implant yerleşiminden ancak 6 hafta sonra, implant yüzeyinde veya yakınında lameller kemik oluşur. Çevre kemik doku, angiyo genez, osteoprogenitör hücre göçü, woven kemik oluşumu, paralel lifli veya lameller kemik depozisyonu ve sekonder kemik şekillenmesini içeren safhalar sonucu oluşur. Buna karşın, hayvansal histolojik verilerde, hemen yüklenen implantlar ile ilgili olarak osseoentegrasyon sürecinde veya implantlarm etrafındaki kemik morfolojisinde hiçbir değişildik bulunmamıştır. İlginçtir ki, yükleme yapılamayan kontrol grubu ile karşılaştırıldığında, erken yüklenen implantlarda kemik implant ara yüzündeki bağlantının arttığı ve daha hızlı bir yeniden şekillenme işleminin olduğu bildirilmiştir. Dental implantlarm hemen yüklenmesi, kemik oluşumunu hızlandırabilir; ancak bu sürecin oluşması için primer stabilitenin kaçınılmaz olduğu da vurgulanmalıdır.
İmplant İle İlgili Faktörler İmplant Dizaynı / Konfigürasyonu
implant konfigürasyonunun implant başarısı için önemli bir etken olduğu bilinmektedir. Genel olarak, vida tipi implant tasarımı, baskı kuvvetlerini transfer etme yeteneğinin fazla olmasının yanında, daha fazla mekanik tutuculuk da sağlar . Vida tasarımı, sadece implantın mikro-hareketini en aza indirgemekle kalmaz, aynı zamanda hemen yüklemenin başarısı için temel gereklilik olan primer stabiliteyi de arttırır. Ayrıca, yivler yüzey alanını arttırarak primer stabilizasyona katkıda bulunur .
Çalışmalarda, hemen yüklenen vida şekilli implantlarm ara yüzünde fibröz doku oluşmadığı gösterilmiştir. Bu yüzden mekanik retansiyon özelliklerine bağlı olarak, hemen yükleme vakalarında vida tipinde implantlarm kullanılması önerilir. Buna karşın, silindirik tip implantlar, primer stabilitenin sağlanmasındaki zorluk, vertikal ve makaslama kuvvetlerine olan direncinin düşüklüğüne bağlı olarak hemen yükleme protokolü için kontrendikedir.
İmplant Yüzey Kaplaması
Üreticiler tarafından kemikle temasta olan implant yüzeyini değiştirmek için plazma sprey kaplamaları, asitle pürüzlendirme ve kumlama, hidroksiapatit kaplama, veya titanyum oksit gibi farklı teknikler kullanılmıştır. Pürüzlü implant yüzeyleri, kemik implant bağlantısında anlamlı bir artış sağlar. Pürüzlü yüzeye sahip implantlarm makaslama kuvvetlerine karşı direncinin düzgün yüzeylilere oranla 5 kat fazla olduğu gösterilmiştir (102). Pürüzlü yüzeye sahip implantları yerinden çıkarmak için daha fazla kuvvet ge rektiği, pürüzlü yüzeye sahip implantlarda, cilalı yüzeylere sahip implantlara göre; implant ve kemik arasında daha iyi bir mekanik stabilitenin sağlandığı, ayrıca kemik iyileşmesinin daha hızlı olduğu belirtilmiştir.
Buser ve ark.,TPS ve cilalı yüzeyli implantlar ile karşılaştırıldığında, SLA yüzeye sahip implantlann daha kısa sürede osseoentegre olduğunu ve implantın yerinden çıkarılması için daha fazla kuvvete ihtiyaç olduğunu belirtmişlerdir. Wennerberg ve ark. asitlenmiş ve kumlanmış implantlann makine ile elde edilmiş yüzeyli implantlardan daha üstün kemik fiksasyonuna sahip olduklarını belirtmişlerdir. Piatelli ve ark. tarafından bildirilen insana ait histolojik verilerde, hemen yüklenen implantın etrafında % 60-90 oranında kemik-implant kontaktı ile olgun, kompakt, kortikal kemik oluştuğu gösterilmiştir. Cerrahi sonrası 4. ayda değerlendirilen, hemen yüklenmiş 2 osteotit yüzeye sahip implantta da benzer sonuçlar bulunmuştur.
Pürüzlü yüzeylerin osteokondüksiyonu uyardığı düşünülür ve bu implant yüzeyinde yeni kemik oluşumu ile bağlantılıdır. Osseoentegrasyonun 3. fazı, uzun dönem stabilite için kritik olan kemiğin yeniden şekillenmesi fazıdır. Bu safhada implantlann yüklenmesi, bir mikro-hareket yaratır ve bu fibrin pıhtısının erken iyileşme süresince implant yüzeyine yapışmasını önleyebilir. Davis, implant yüzey pürüzlülüğünün bu yapışmayı olumlu etkileyeceğini belirtmiştir.
Pürüzlü yüzeylerin avantajlara rağmen, hayvan ve insanlardaki hemen yükleme çalışmalarında yüzey kaplama tipleri analiz edildiğinde anlamlı farklar bulunmamıştır . implant yüzey kaplamasından bağımsız olarak klinik başarının sebebi insan deneylerinin çoğunluğunda kullanılan kemik tipine bağlı olabileceği bildirilmiştir. Daha önce belirtildiği gibi, çalışmaların çoğu, en yoğun kemiğin lokalize olduğu anterior mandibula bölgesinde yer almıştır. Yivler ve yoğun kemik arasındaki ilk mekanik interkilitlenme her kaplama tipinin yararlı özelliklerinin önüne geçebilmektedir. Aslında, en yüksek yerleştirme torku ve rezonans sıklığı değerleri, tip II ve tip III kemiğe yerleştirildiğinde yüzey tipinden bağımsız olarak benzer implant primer stabilitesi göstermiştir. Aynı parametreler, daha yumuşak olan tip IV kemikte primer stabilite için yiv dizaynının yüzey Özelliklerinden daha belirleyici olduğunu bildirilmiştir.
Ä°mplant UzunluÄŸu
Ä°mplant uzunluÄŸu da implantlann hemen yüklemesinde baÅŸarıyı etkileyebilir. Uzunluktaki her 3mm’lik artış ile silindir ÅŸekilli bir implantın yüzey alanı ortalama %20-30 artmaktadır. Çalışmalarda, 10 mm’den kısa implantlann hemen yüklenmesinde %50 baÅŸarısızlık oranı bildirilmiÅŸtir. Çalışmaların çoÄŸunda, yüksek baÅŸarı oranı temin etmek için implant boyunun 10 mm’den fazla olması önerilmiÅŸtir. Bazı araÅŸtırmacılar, hemen yükleme için boyu en az 14 mm, çapı en az 4 mm olan implantlann kullanılmasının yararlı olduÄŸunu öne sürmüştür. (33). Ancak bu çalışmaların verileri, klinik deneyim ve sınırlı insan araÅŸtırmasına dayanmaktadır. Dolayısıyla hemen yüklenen implantlann kritik uzunluÄŸu ve çapı konusunda literatürde henüz fikir birliÄŸi oluÅŸmamıştır.
Oklüzyon İle İlgili Faktörler
Kuvvetin Kalitesi Ve Miktarı
Fonksiyonel kuvvetleri kontrol etmek, implantların hemen yüklenmesinde başarıyı elde etmenin önemli bir unsurudur. Sagara ve ark. , 2 aşamalı yüklenmeyen implantlar ile yüklenen implantlar karşılaştırıldığında, yüklenen implantlarda daha fazla kret kemiği kaybı bulmuştur. Cerrahi sırasında travma görmüş olan ve implantı çevreleyen kemiğin iyileşme sürecinde, erken oklüzal yüklemenin rezorbsiyona 1 neden olmuş olabileceğini öne sürmüşlerdir .
Fonksiyon sırasında gelen vertikal kuvvetler, implant stabilitesine oblik veya horizontal kuvvetlerden daha az zarar vericidir. Dolayısıyla bruksizm / aşırı oklüzal yük, daha yüksek baÅŸarısızlık oranlarına baÄŸlı olarak hemen yükleme için olası bir kontrendikasyon olarak düşünülmüştür . Buna karşın, Ganeles ve ark. , hemen yüklenmiÅŸ 161 implanttan sadece l’inin bruksizme baÄŸlı olarak baÅŸarısız olduÄŸunu bildirmiÅŸlerdir. Parafonksiyonel alışkanlıkları, implantların I hemen yüklenmesi ile iliÅŸkilendirecek yeterlilikte bilimsel bilgi yoktur. Columina , hemen yüklenmiÅŸ implantlarda % 97 baÅŸarı oranı bildirmiÅŸ; baÅŸarısızlık oklüzal patoloji ve oral ‘ mukoza gerilimine baÄŸlanmıştır. BaÅŸarı elde etmek için oklüzal yükün kontrolünün de kaçınılmaz olduÄŸu ileri sürülmüştür. Oklüzyon ile ilgili faktörlerin etkisini anlamak için I bu alanda baÅŸka çalışmalar gerekmektedir. Ancak, hemen yükleme olguları planlanırken parafonksiyonel alışkanlığı olan bireyler program dışı tutulmalı ya da en azından potansiyel riskler hakkında iyi bilgilendirilmelidir.
Protetik Dizayn
Normal yükleme, implantların etrafındaki kemiğin devamlılığı için zararlı olarak görülmez. Oklüzal kuvvetler normalden daha fazla veya daha sık olduğunda, ya da uygun olmayan protez tasarımı ve okluzyonun mevcut olduğu durumlarda, implantlara ve çevre kemiğe aşırı yük gelmesi söz konusu olabilir. Bir çalışmada kemik kaybının implantın aşırı yüklenmesi ile ilişkilendirilebileceği belirtilmiştir . Aşırı yükleme, oklüzal kuvvetlerin implant destekli bir protez üzerinde marjinal kemik kaybı veya implant yorgunluğuna yol açacak şekilde implant kesitinde bükülme momenti oluşturduğu durum olarak tanımlanır .
Tekrarlanan gerilimler, kemiği zayıflatan mikroskobik yorgunluğa sebep olur. Normalde, yeniden şekillenme ile zarar görmüş kemiğin yerini yeni kemik alır. Quirynen ve ark., bir implantın etrafındaki kemik rezorbsiyonuna aşırı yüklemenin neden olabileceğini klinik ve deneysel olarak göstermişlerdir. Bu durum, implant üzerinde bükülme momenti oluşumuna yol açabilir. Kemik-implant ara yüzünün yük kaldırma kapasitesini aşan aşın yük birikimi, kemikte mikro-fraktürlere sebep olabilir. Bu mikro-fraktürler, mikro-hasarların tamir edilebileceğinden daha hızlı da gelişebilir.
Çapraz ark implant splintlemesi yapıldığında primer stabilite daha kolay elde edildiği düşünüldüğünden hemen yüklemede bu protetik yaklaşım tavsiye edilir . Glantz ve ark., en uygun yükleme koşullarının rijit sabit protezlerle olduğunu göstermişlerdir. Tamow ve ark., hemen yüklenen implantlarda yüksek başarı oranı ve ideal stabilite temin etmek için döküm metalden iskelet destekli geçici bir restorasyon kullanmıştır. Araştırmacılar, ayrıca, iyileşme sürecinde herhangi bir gereksiz hareketten kaçınmak için geçici protezin bir kere yerleştirildikten sonra yerinden oynatılmaması gerektiğini savunmuşlardır.
Pek çok araştırmacı, herhangi bir hareketi veya implantlar üzerinde aksiyal olmayan bir kuvveti azaltabileceği düşüncesiyle interforaminal bölgede 2-4 implant üzerine rijit bağlantılı U-şekilli bir bar kullanımı öne sürmüşlerdir. Ganeles ve ark., hemen yüklenen 161 implantı, laboratuarda veya klinikte yapılmış vida tutuculu veya simante protez tasarımları ile restore etmiş ve bu dizaynlar arasında hiçbir fark bulamamışlardır. Implantlar için bir yükleme protokolü göz önüne alındığında, parafonksiyonel alışkanlıklar ve oklüzal desteğin kalan dişler tarafından karşılanması da gerekmektedir.
Kaynak: Ä°mplanTR Dergisi
İmplant dişler doğal görünür mü?
Özellikle ön dişlerde yapılan implantların doğal ve estetik bir görünüme sahip olabilmesi için üzerine yapılan porselen esaslı dişler önemlidir. Bu bağlamda zirkonyum bazlı protezler ön dişlerde daha estetik ve daha güzel bir görünüm sağlar.
Azı dişlerinde yapılacak implant uygulamalarında ise titanyum bazlı protezler tercih edilmelidir. Çünkü titanyumun titanyum ile olan entegrasyonu çok daha sağlıklı ve çok daha güzel bir görünüm sağlayacaktır. Ayrıca azı dişlerinde titanyum esaslı porselenler kullanmak çok daha sağlam bir yapı sağlayacaktır. Kısacası implantın uygulanacağı yere göre estetik açıdan nasıl bir yol izlenmesi ve hangi malzemenin kullanılması gerektiği netleşmektedir.
İmplant tedavisinin avantajları nelerdir?
İmplant yapılırken dişini kaybetmiş hastanın komşu dişlerine herhangi bir zarar vermeden implant yapılabilmektedir.
Hareketli protez kullanıpta memnun kalmayan hastalarda kalıcı implant tedavisi uygulamaları ile başarılı sonuçlar alınmaktadır. Hasta yapılan kalıcı implant uygulamalarından memnun kalmaktadır. Özellikle damağı hareket eden veya hiç tutmayan hastalarda kalıcı implant diş tedavisi çok büyük rahatlık sağlamaktadır.
Hiç dişi olmayan hastalarda da damak denilen hareketli protez kullanımı rahat bir kullanım sağlamamaktadır. Ayrıca hareketli damak protezlerin temizliği, hijyeni de bir sorundur. Sabit implant diş uygulaması ile ağzında hiç dişi olamayan hastalarda dahi çözüm üretilebilmektedir. Tabiiki bu noktada hastanın ağzındaki kemik yapısının yeterli seviyede olması da önemlidir.
İMplant tedavisinin bir diğer büyük avantajı ise köprü veya kuron uygulamasında olduğu gibi yandaki dişlere bir bağlantı yapılmaksızın, onlara zarar vermeksizin tamamen bağımsız yapılabilmesidir.
Ä°mplantolojide Malpraktis
Malpraktis kısaca bir hekimin, tanı ve tedavi safhalarında beceri ve bilgi eksikliğine bağlı olarak uygun olmayan herhangi bir işlemi gerçekleştirmesi, görevini kötüye kullanması olarak tanımlanabilir. Malpraktiste hekim ihmali söz konusudur, hekim muayene, tedavi ve kontrol safhalarının bir veya daha fazlasında ya uygun tedavi yapmamıştır ya da yapılmaması gereken tedavileri yapmıştır.
Tıpta teknolojinin hızlı gelişimi ve bu gelişmelerin dişhekimliği alanında da kullanımıyla dental tedavi standartları yükselmiştir. Bu durum dişhekimlerinin sorumluluklarını arttırarak hastaların beklentilerinin de yükselmesini beraberinde getirmiştir. Dişhekimliğinin bütün alanlarında hekim veya yardımcı personelden kaynaklanan malpraktis olguları ile karşılaşılabilir. Ancak son yıllarda implant başarısızlıkları ile ilgili klinik sonuçlar gözden geçirildiğinde malpraktisin önemli bir yer tuttuğu görülmektedir. İmplantolojideki gelişmeler ve bu tedavi seçeneğinin hastalar tarafından gün geçtikçe daha fazla talep edilmesi ve de tedavinin ekonomik yönü dişhekimleri için oldukça teşvik edicidir. Öte yandan konuyu yeterince kavrayamamış, klinik tecrübesi yetersiz veya planlama safhasına gerekli önemi vermemiş hekimlerin uygulama başarısızlıklarının malpraktis olarak değerlendirilmesi olasılığı yüksektir.
Malpaktis olgularını en aza indirmek için dişhekimi amaçlanan tedaviyi, risklerini, yararlarını, prognozunu ve maliyetini hastaya anlatmalıdır. Hekim hastanın gereksinimleri, istek ve beklentileri için hastayla konuşmalı ve ona zaman ayırmalıdır.
Özellikle implanrın preoperatif safhasında hastaya ayrılan zaman içinde hekim hastanın tıbbi ve dental geçmiÅŸi hakkında daha derin bilgi sahibi olur ve ayrıca güvenini de kazanırki bu da malpraktislerin azalmasına yardım eder. implant uygulaması cerrahi ve protetik iÅŸlemleri kapsayan uzun süreye yayılan bir iÅŸlemdir. Bu yüzden uygulamayı yapacak hekim hastayı sıkılmadan dinlemelidir. Hekim normal anotomik yapıları bilmeli ve patolojik görüntüleri bu ÅŸekilde ayıtedebilmelidir. Hekim hasta Önünde olmak üzere hastaya ait bütün bilgi ve belgeleri detaylı bir anamnez alarak ayrıntılı ÅŸekilde kaydetmelidir. Ä°yi bir radyografik analiz ve arÅŸiv implant malpraktis olgularını azaltır. Tedavi planında aÄŸrı, enfeksiyon, fonksiyon, estetik bir arada düşünülmeli ve bu durum hastaya açıklanarak tedavi yapılmalıdır. Hekim asla istekleri dışında hastayı tedavi yapmaya zorlamamalıdır. Malpraktis olgularının azaltılmasında hastanın takibi de çok önemlidir. Ayrıca 6 ay – 1 yıl gibi rutin kontrollerle de uzun süreli olası malpraktisler de engellenebilir. Hekimin bilimsel yayın, kurs, sempozyum ve kongreleri takip ederek bilgilerini güncellemesi de malpraktis olgularının azaltılmasında etkilidir. Sonuç olarak diagnozun sınırlarını bilerek hastasının güvenini kazanan ve ideal implant tedavisini yapan diÅŸhekimlerinin malpraktis oluÅŸturma olasılığı daha azdır.
Implantolojide malpraktis olguları, hasta ile tam iletişime girilememesi, hasta kayıtlarının tutulmaması, tanı yetersizliği ve yanlışlığı, hekim ve yardımcılarının bilgi ve beceri eksikliği, sevk ve konsültasyondan kaçınma, sterilizasyon kurallarına uyulmaması, hastanın tedavi ve olası riskleri hakkında bilgilendirmesinin tam yapılmaması, hasta kontrollerinin yapılmaması, hasta ihmali sonucu ortaya çıkabilir. Bunun yanısıra implantolojide dişhekiminin standartlar doğrultusunda uygun tedaviyi yaptıktan sonra, hastaya bağlı faktörlerden dolayı tedavinin başarısız olması veya hastanın estetik sonuçlardan tatmin olmaması malpraktis olarak değerlendirilmemelidir.
Bu yazıda malpraktis yasasının tartışıldığı ve çok yalanda yürürlüğe gireceği şu günlerde implant uygulamalarına ilişkin altı adet malpraktis vakasına ait panoramik röntgen görüntüleri yer almaktadır. Bu vakalar, yanlış planlanmış ve yanlış açılarla yerleştirilmiş veya protetik safhası hatalı yapılmış implant uygulamalarıdır.
Kaynak: Ä°mplanTR Dergisi
Dental İmplant Tedavisi Benim İçin mi?
Özet:
İmplantlar, kaybedilen organ ve dokuların yerine yerleştirilen canlı dokuyla uyumlu yapay organ ve dokulardır. Ağız içinde, kaybedilen dişler yerine kullanılan implant tipine dental implant adı verilir.
Dental implant uygulamasında; doğal dişler herhangi bir nedenle kaybedildiği zaman, kaybolan dişlerin geri kazanılması için, çene kemiği içerisine dişlerin köklerinin yerini alan fonksiyon görebilen, estetik ihtiyaçları yerine getirebilen yapay kökler yerleştirilir.
Dişlerini kaybederken, diş kaybeden her bireyin implantlara yönelmesi doğru değildir. İmplantlar her derde deva değildir. İmplantlar kuvvetli bir kemik desteği varsa ve bölge sağlıklı kan kaynaklarıyla besleniyorsa daha başarılı olur. Bunun dışında dental, medikal, psikolojik, gelişimsel ve finansal nedenler de bir kişiyi ideal olmayan bir implant adayı haline getirebilir.
Bu sunuda dental implantların endikasyonları, kontrendikasyonları, avantajları ve risklerinden bahsederek, dental implantların hastalarımız için uygun tedavi yöntemi olup olmadığına karar verirken üzerinde durulması gereken noktaları ve hastaların eğitiminde kolaylık sağlayacak bilgileri vurgulamayı amaçladık.
Anahtar Kelimeler: Ä°mplant, diÅŸ hekimliÄŸi, endikasyon, kontrendikasyon.
Ä°mplant nedir?
implant, kaybedilen organ ve dokuların yerine yerleştirilen, bu organ ve dokuların görevini yapan yapay organ ve dokulardır.
Kalça ve omuz eklemi implantları uzun yıllardan beri bilinen implant örnekleridir.
İmplantların bir diğer tipi de dental implantlardır. Doğal dişler kaybedildiği zaman çene kemiği ve dişeti içerisine dişlerin kölderinin yerini alacak yapay aygıtlar koyulur. Dişler bu yeni kökler üzerine fikse edilir. Dental implantlar dişlerini kaybetmiş insanların gülmesini, konuşmasını, iyi ve rahat şekilde çiğnemesini ve estetik bir görünüme sahip olmalarını sağlar.
Dental implantların faydaları ve rislderini hastalarımıza anlatmamız ve hastalarının özel durumlarıyla ilgili tam bir bilgi vermemiz hastaların dental implantlara karar vermelerine yardımcı olacaktır.
Ağızdaki hangi durumlar dental implantları gerektirir?
Tek bir dişinizi, dişlerinizin bir kısmını yada çenenizdeki riim dişleri kaybettiyseniz bu eksiklikler dental implantlarla tamamlanabilir (8, 11).
Yapılan çalışmalar ve pratik tecrübeler implantı destekleyecek yeterli yoğunlukta, sağlıldı çene kemiği varlığında implantların en iyi şekilde amaca hizmet ettiğini göstermişrir.
İmplant uygulaması yapılabilmesi için sağlıklı, hastalık-sız dişeti de gereklidir. Dental implantların uzun dönem başarısı, implantın etrafındaki kemik ve dişetinin sağlıklı olmasına bağlıdır. İmplantları olan hastalar implantlarını temiz tutmalı ve implantın sağlığını tehdit eden problemleri doğrulatmak amacıyla kontrol için düzenli olarak diş hekimine gitmelid.
Dental İmplantlar Benim İçin mi?
Yaşınız genel olarak implant yerleştirilmesine yada kullanımına engel olmayacaktır. Ancak yetişkinlik öncesi yada çok yaşlı bireyler tedavi için uygun aday olmayabilirler .
AÅŸağıdaki soruların herhangi birine “evet” cevabı veri¬yorsanız dental implant için aday olabilirsiniz.
* Tek çenede yada her iki çenede de tüm doğal dişlerinizi kaybettiniz mi?
* Bir çenede bir yada daha fazla dişinizi kaybettiniz mi?
* Öğürme, protezi büyük bulma, ağrı yada genel olarak ağız içindeki hareketli herhangi bir şeyden rahatsız olma gibi nedenlerle hareketli protezinizi düzenli olarak takmakta zorlanıyor musunuz?
* Doğumsal defekt, cerrahi operasyon, yaralanma gibi nedenlerden dolayı ağız içi defekte yada ağız dokularının bir kısmında kayıp durumunuz var mı?
İmplant tedavisinin sağlığıma herhangi bir zararı var mıdır?
Dental implantlar düşünüldüğünde sağlıkla ilgili bazı faktörler önemlidir.
Cerrahi ya da anestezi:
Lokal yada genel anesteziyle ilgili önlemler alınmalıdır. Bazen üst dişlerin üzerinde sinüs kavitesi içine açılma yada sinir zedelenmesi meydana gelebilir. Bu olaylar nadiren kalıcı hasarlarla sonuçlanır.
Psikolojik:
Anormal psikolojik stres yaşayan yada motive edilemeyen kişiler cerrahiyle ilgili problem çıkarabilirler ve oral hijyen uygulamalarını takip etmekte isteksiz olabilirler. Ancak kaybedilmiş yada cazibesini yitirmiş dişlerinden endişe ettikleri için diğer insanlarla ilişki kurmaktan kaçınan insanlara yardım edilebilir.
Medikal:
İmplantların yerleştirilmesinden kaynaklanan bazı geçici durumlar vardır: Dişetlerinin, dudağın yada dilin ödemi ve ağrı; konuşma problemleri; dişetlerinin inflamasyonu (ateş, kızarıklık, şişlik ve ağrı), sinir zedelenmesi, implantın başarısızlığı durumunda kemik kaybı, dişetlerinin büyümesi ve ağız içi yada genel bakteriyel enfeksiyonlar gibi olası uzun dönem başarısızlıkları görülebilir. Vücutlarının diğer bölümlerinde replasman taşıyan yada kalp kapağı problemi olan hastalar için endokardit yada enfeksiyon riski olabilir.
İmplantları Kim Yerleştirebilir?
implantlar uzman dişhekimleri tarafından yerleştirilebilir. Bu, bir cerrahi prosedürü yerine getirebilecek ağız cerrahı, implantoloğu yada periodontoloğu ve protezi tasarlayacak ve yapacak protez uzmanını içerir.
Diş hekimliği eğitimine ve implantlar konusunda geniş bilgi, özel beceri ve eğitime sahip ve bu konuda özel eğitim almış bir diş hekimi de implant cerrahisi ve ardından dişlerin yapım işlemini gerçekleştirebilir.
İdeal olan takım çalışmasıdır, takımın tüm üyeleri herhangi bir tedaviye başlamadan önce hastayı konsültasyon, muayene ve planlama açısından ayrıca değerlendirir.
Medikal düşünceler?
Pek çok fiziksel durum dental implantların nasıl iyi bir şekilde başarılı olacağı üzerine etki eder. Geçtiğimiz birkaç dekadda genel tıp ve dişhekimliğindeki gelişmeler sonucunda implantlar için kesin kontrendike olan pek az medikal durum kalmıştır. Ancak halen kesin kontrendike olan durumlar vardır. Diğer durumlar rölatif kontrendikasyonlar (önemsenmediği zaman problem yaratan, fakat özenli yaklaşıldığında problem yaratmayan durumlar) olarak adlandırılır.
Hamilelik: Anestezi, röntgen ışınları ve ağrı medikasyonu doğmamış çocuk için çeşitli seviyelerde risk oluşturur. Bu nedenle, hamile annenin implant tedavisi doğum sonrasına ertelenmelidir.
İlerlemiş dermatolojik hastalıklar: Rahatsızlıkların bir kısmı mukoz membranları, dişetleri ve deriyi etkileyebilir (eritema multiforme, liken planus, lupus eritamatozus, pemfigus gibi yumuşak doku defektleri). Hastalar hafif derecedeki vakalar olsalar bile şiddetli ağrı ve ülserasyonla kendini belli eder. Ülserasyonlar ve mukoza lezyonları ile dolu bir ağızın implant tedavisi için iyi birer aday değillerdir.
Malign hastalıklar: Kanser için radyasyon, cerrahi, kemoterapi tedavileri immün sistem üzerine büyük stresler yükler. Bu nedenle en iyisi bu gibi tedaviler başarıyla tamamlanana kadar implant işlemlerini ertelemektir.
Hasta direkt olarak çenelerine primer yada sekonder radyasyon alması istisnai bir durumdur. Bu gibi tedavilerde genelde çene kemiğiııdeki damarlar olumsuz bir şekilde etkilenir.
Bu kategorideki insanlar için bir alternatif hiperbarik oksijen odasında yapılan bir dizi tedaviye maruz kalmaktır. Oda içindeki oksijenden zengin atmosferde bulunmak implant cerrahisi öncesi ve sonrasında çenedeki kan teminini arttırır. Bu yardımcı tedavi, pahalı ve zaman alıcı olduğu halde implant tedavisini başarılı ve mümkün kıldığı gösterilmiştir.
insanoğlu hiç olmadığı kadar uzun yaşamaktadır. Yaşlandıkça gelişen pek çok hastalığın yeteri derecede iyi kontrol edilebiliyor olması hayatlarını zevk alarak yaşamalarına izin verir. Bu gibi pek çok hastalık implantlar için rölatif kontrendikasyon kategorisine girer. Tedavi edilmezlerse; bu ve diğer rahatsızlıklar implantın osseointegrasyon ve iyi fonksiyon görebilme şansını azaltır.
Rölatif Kontrendikasyonlar:
Sigara içmeye bağlı sağlık sorunları: Tek bir sigara içimi parmaklara kan akış hızını bir saatte %40 dan daha fazla azaltır. Kısıtlanan kan akımı vücudun iyileşme kapasitesini engeller/bozar. Günde 5 taneden bile az sigara içimi negatif etki gösterir.
Doğru olan, eğer implant cerrahisinden 2 hafta yada daha önce sigarayı bırakırsanız ve cerrahi sonrası 8 hafta kaçınmaya devam ederseniz implantlarınız sigara içmeyen birine yerleştirilmiş kadar başarılı olur (tabii ki ideal olan sigarayı tamamen bırakmaktır). Bunun tersine; bu alışkanlığından vazgeçemeyen tiryakiler kötü prognoz gösterirler. Araştırmalar sigara içenlerde başarısızlık oranının 3 kat fazla olduğunu göstermektedir).
Diabet: Metabolik hastalık tüm vücutta komplikasyonlara neden olabilir. Diabet ağız içinde; yüksek oranda çürük ve dişeti hastalığıyla ilişkilidir, ağız kuruluğuyla birlikte infeksiyon insidansın da artış ve diğer değişikliklere neden olur. Hastalar diabetlerini diyet, insülin yada diğer yollarla kontrol ettilderi zaman çalışmalar implant başarısının non-diabetikler kadar başarılı olduğunu göstermiştir.
Hemofili: Uzun zaman önce, bu kanama hastalığı implantlar için kesin kontrendikasyon olarak düşünülürdü. Bugün, bu gibi insanlar cerrahi öncesi kandaki eksik faktörü tamamlanır ve normal pıhtılaşma sağlanırsa, böylece cerrahi güvenli şekilde gerçekleştirilebilir.
Epilepsi: Pek çok epileptik hasta artık medikasyonla epileptik konvülsyonlarını kontrol altına alabilmekte ve normal bir yaşam sürebilmektedir. Bu kategoriye giren birisi için implant cerrahisi risk göstermez. Kontrol altında olmayan epileptik nöbetler diğer taraftan, cerrahi ve anestezi sırasında hastayı tehlikeye atabilir. Dahası, nöbetler sırasında dişlerin büyük kuvvetlerle sıkılması implantlara zarar verir.
Antiepileptik ilaç olan Dilantin bazı kişilerde implant abutmenti yada diş çevresinde dişeti büyümesine neden olabilir.
Felç, şiddetli artrit, amputasyon ve paralizi kişinin ağzını ve implantlarını korumak için yapması gerekli faaliyetleri yapma yeteneğini azaltır.
İyi bir oral hijyenin yolduğunda, implantlarııı başarısız olması muhtemeldir. Ancak bu engel eğer aile fertleri yada diğer bakıcılar hasta için rutin temizlik işlemlerini gerçekleştirebilirlerse aşılabilir.
Diğer medikal rahatsızlıklar: İlave medikal durumların varlığı implant tedavisinin prognozunu etkileyebilir, implant tedaviside bu rahatsızlıkların prognozunu etkileyebilir. Bunlar kalp aritmisi, anjina, romatik kalp rahatsızlığı, kronik bronşit, amfizem, ülserler, karaciğer disfonksiyonu, böbrek hastalıkları vb. dir. Hastaların vücutlarındaki diğer yapay replasmanların varlığındaki gibi bunların hepsi aslında rölatif kontrendikasyonlardır.
YaÅŸ Etkili midir?
Spektrumun en üst noktasında tıp bilimi implant sahibi olmak için asla çok yaşlı olunmaması gerektiğini göstermiştir. Diğer medikal problemlerin yokluğunda yaş tek başına etkili değildir.
Ancak çocukların durumu farklıdır. Gençlerde implant yerleştirilmesindeki problem, çenelerin gelişimlerini tamamlamamış olmalarıdır. Çeneler gelişirken, implantlar pozisyonların değiştirebilir ve çeşitli problemler oluşabilir.
Çocuklar hangi yaşta kaybedilmiş dişlerini implantlarla tamamlayabilirler? Bu bireyden bireye değişiklik gösterir ailedeki diğer bireylerin boyları, mevcut kalıcı dişlerinin durumları büyümenin ne zaman tamamlanacağına ilişkin bilgiler yararlı bir rehber olabilir. Konjenital diş eksildiği olan çocuklarda (nadir vakalar), çocuk gelişimini tamamlamadan önce implantlar modifiye protokoller uygulanarak yerleştirilebilir.
Psikolojik Sınırlamalar?
Düşünce/mantık vücut sağlığı üzerinde güçlü bir etkiye sahiptir. Bu gerçek dental implantlarla yapılan tedaviler için de geçerlidir.
Eğer implant yaptırma düşüncesindeyseniz, potansiyel psikolojik sorunları göz önünde bulundurmak durumundasınız.
Beklentilerim gerçekçi mi?
%100 den daha az garantili bir şeyle rahat edemeyecekseniz implantlar muhtemelen sizin için doğru seçim değildir. Aslında hiçbir medikal yada dental işlem bu tip bir garantiyi veremez. Dental implantlar son derece başarılı, güvenilir yapay replasmanlar arasında sayılır, ancak işler her zaman umulduğu gibi gitmez. Bu durumda çeşitli önlemler sorunu çözebilir.
Hastalar implant yaptırarak ne elde etmeyi umduklarını düşünmeliler. Bazen insanlar gerçekçi olmayan estetik beklentiler barındırırlar. 70 yaşındaki bir hasta birkaç implantla görüntüsünün 30 yaşında olacağını düşünürse hayal kırıklığı yaşar. Aynı şekilde dişlerinin görüntüsünden utandığını doktoruna söyleyen bir hasta da gerçekte yaşadığı potansiyel piskolojik sorunları yansıtmaktadır.
İmplant cerrahisine üişkin herhangi bir gizli korkum var mı?
Bazı insanlar korkar. Bazıları nedensiz korkar. Günümüzde anti- anksiyete ilaç, psikolojik destek ve danışmanlık veya bunların kombinasyonuyla bu korkuların kolaylıkla üstesinden gelinebilmektedir.
Başka bireyler, bilinçsizce kadınlık veya erkekliklerinin sonlanmasıyla diş kaybını eşleştirmektedirler. Bir hastanın ağzında sadece iki dişi kalabilir. Onlar kırılabilir veya çürüyebilirler ve korkunç görünebilirler. Dahası onları çektirmek düşüncesi, ağrıdan veya bu iki dişe çok bağımlı hissettiğinden değil fakat aklında dişsizlik onun dişiliğini veya erkekliklerinin kaybını düşüncesidir.
Bir kez daha, bu tür korkular, gerçek olduklarında, başa çıkılamaz değildir. Uzun süre üzerinde konuşmak bastırılmalarına neden olabilir, ve cerrahi sonrası tıbbi tedavi bazen hastalara depresyon duygularıyla uğraşmalarına yardım edebilir. Hastalar arasında, cerrahiden bir yada iki yıl sonra, tekrar kendi dişlerini ağızlarındaymış gibi hissettiklerini söylediklerinde bu noktaya erişmek nadir değildir.
Finansal düşünceler?
Implantların sizin için olup olmadığı sorusunu cevaplarken, tartışılmayı hak eden bir başka konuda maliyettir.
Birinci ve en temel soru, implantlar ne kadara mal oluyor? Bunun hiçbir basit cevabı yoktur. Tek bir implanta mı ihtiyacınız var veya komple ağıza mı? Yeterli kemiğiniz var mı veya kazanmaya ihtiyacınız var mı? Nerede yaşıyorsunuz?
Tedavinin maliyetleri ülkeler arasında bile belirgin bir şekilde çeşitlenmektedir.
ULUSLARARASI OSTEOTOLOJÄ° SEMPOZYUMU MONACO’DA
Uluslararası sempozyumun bilimsel BaÅŸkanı  Prof. Massimo Simion yayımladığı mesajda şunları belirtiyor: ” Kemik ve doku rejenarasyonu pek çok pratisyene göre Everest Dağı’na tırmanmak kadar karmaşık ve riskli görülmekteydi. Ne mutlu bize ki durum artık deÄŸiÅŸti. Basit ve güvenilir tedavi konsepti sayesinde implantoloji ve periodontolojiyi rejenarasyona baÅŸvurmaksızın düşünmek imkansızlaÅŸmıştır. Pratisyenlerin sürekli eÄŸitimi rejenaratif terapi konseptinin baÅŸarısında belirleyici rol oynamaktadır. Konseptin biyolojik temellerini anlayanlar potansiyel riskleri de öngörebilirler. Pek çok yeni konseptten hangilerinin pratikte kullanıma uygun olduÄŸunu ve hangilerinin hala riskli olduÄŸunu bilenler hastaları için uygun terapiyi seçebilirler.”
Organizasyonun bilimsel baÅŸkanı Dr. Franck Renouard, Osteotology in Monaco’nun organizatörlerinin ” müdahalenin zamanlaması, rejenaratif materyaller ve tedavi riskleri ile uygulamadaki gündelik talepler ve bilimin cazibesini aynı noktada buluÅŸturmayı ve bu amaçla yeni çalışmalar, tedavi için somut ipuçları, bilim adamlarıyla ve pratisyenlerle podyum tartışmaları, cerrahi videoları ve atelye çalışmaları” sunmayı hedeflediklerini belirtiyor.
Osteotoloji Vakfı BaÅŸkanı Prof. Christoph Hâmmerle, Osteotoloji Vakfı yönetiminde gerçekleÅŸtirilecek bu sempozyum serisinin “rejenarasyon eÄŸitimine verdiÄŸi ağırlık sayesinde kendine özgü bir çizgi belirlediÄŸini” söyledi ve ekledi: “Günümüz bilimsel sonuçları ve yeni klinik konseptler ana konuları oluÅŸturuyor. 15 ülkeden 70′i aÅŸkın uzman kendi çalışmalarına ait sonuçları ve yeni bakış açılarını Osteology in Monaco’da sunacaklar. Osteotoloji Vakfı 2003′ten beri, eÄŸitim, araÅŸtırma ve rejenarasyon alanında sanayi ve üniversiteler arasındaki iÅŸbirliÄŸini teÅŸvik etmektedir. Osteology in Monaco’da katılımcılar, bilimsel ve klinik bilginin rejenaratif tedaviyi nasıl iyileÅŸtirdiÄŸine tanık olacaklar.”
Resmi kongre dili Ä°ngilizce olacak. Bununla birlikte Cuma ve Cumartesi günleri yapılacak olan Bilimsel Sempozyum sırasında Fransızca, Almanca, Ä°talyanca ve Ä°spanyolca’ya simültane tercüme hizmeti verilecek.
İmplant Doğal Dişe Bağlanmalı mı?
İlk olarak tam dişsizlik vakalarının tedavisine yönelik olan osseoentegre kemik içi implantları, günümüzde kısmi dişsizlik vakalarında da kullanılmaktadır. Implantlar ile hareket kabiliyeti olan doğal dişlerin aynı protetik restorasyonda kullanılması, iki yapının hareketlerindeki biomekanik farklılıklar açısından çeşitli tartışmalara yol açmış ve bu konuda çeşitli araştırmalar yapılmıştır. Bazı makalelerde herhangi bir problem olmadığı bazı makalelerde ise problem olduğu bildirilmiştir.
Doğal bir diş implanta göre krete gelen yükü azaltacak yapısal özelliklere sahiptir. Kuvveti azaltmak için pcriodontal membran, biomekanik dizayn, elastik modülüs, damar-sinir kompleksi, okluzal materyal ve çevreleyen kemik birarada çalışır. Periodontal ligaman, alveol kretine gelen yükün miktarını azaltır. Periodontal membranın varlığı alveol kretine iletilen stresi önemli ölçüde dağıtır. Dişle kıyaslandığında implant-kemik ara yüzeyi rezilient değildir. Dolayısıyla okluzal kuvvetler sonucu oluşan enerji dağılmaz, komşu kemikte yoğunlaşır ve daha fazla kuvvet oluşur. Okluzal travma, altında doğal dişin mobilitesi artabilir. Dişdeki mobilite, kuvvetleri ve gerilmeleri dağıtır aksi takdirde kuvvetler komşu kemik ya da protetik parçalar üzerinde yoğunlaşır. Okluzal travma ortadan kaldırıldıktan sonra, hareketin büyüklüğüne bağlı olarak, diş eski pozisyonuna dönebilir. Okluzal travma altında implantın da mobilitesi artar. Fakat travma sebebi ortadan kaldırıldıktan sonra implant nadiren eski rijit pozisyonuna döner. Genelde de osteoentegrasvonun bozulmasıyla sonuçlanır. Okluzal travma altındaki bir dişte periodontal membranda kalınlaşma, ve radyoopaklıkta artış gözlenir. Artmış okluzal kuvvetler akındaki bir implantta ise alveol kretinde kemik kaybı dışında genel bir radyografîk belirti yoktur. Hemen hemen tüm doğal dişlerin genişliği kendisini taklit edecek olan implanttan büyüktür. Genişlik ne kadar fazla olursa kemiğe iletilen yük o kadar az olur. Doğal dişlerin, kret seviyesinde, çapraz kesit şekli lateral kuvvetlere direnç gösterecek şekildedir. İmplantın ise çapraz kesit şekli daireseldir ve bu da lateral kuvvetlere dirençte daha az etkilidir.
Dental implant materyalleri arasında elastik modülüsü kemiğe en yakın olan doğal diştir. 2 materyal ( metal-kemik, diş-kemik) arasında elastikiyet farla ne kadar fazla olursa iki yüzev arasında hareket o kadar artar. Bu yüzden, benzer mekanik yükler altında, implantlar dişle kıyaslandığında, alveol kretinde daha fazla stres ve zorlama oluşturur.
İmplant-Doğal Diş Bağlantısında Dikkat Edilecek Kriterler
Doğal destek dişin mobilitesi implant-doğal diş bağlanüsındaki karan etkileyen en önemli faktördür. Implanta bağlamayı düşündüğümüz doğal dişte gözle görülen mobilite olmaması gerekir.
İmplant-doğal diş bağlantısında sistemdeki 5 eleman harekete sebep olabilir.
- DoÄŸal diÅŸ
Dikey hareket
Yatay hareket
- Implant
- Kemik
- Protez
-Implantın protetik parçaları
DoÄŸal bir diÅŸ dikey, yatay ve rotasvonel yönlerde fizyolojik hareket sergiler. Hareketin miktarı diÅŸin yüzey alanına ve kökün ÅŸekline baÄŸlıdır. Dolayısıyla kök sayısı, uzunluÄŸu, çapı, ÅŸekli, pozisyonu ve periodontal ligamenün saÄŸlığı diÅŸin mobilitesini birinci derecede etkiler. SaÄŸlıklı bir diÅŸ dikey yönde 8-28 mm fizyolojik hareket sergiler. Implant ise dikey yönde 0-5 mm hareket gösterir. DiÅŸ implanttan daha fazla hareket ettiÄŸi için protezin kantileverinin oluÅŸturduÄŸu moment kuvveti implanta yansıyabilir. Yapılan çalışmalarda sistemin abutment vida baÄŸlantısının esnek bir eleman olarak görev yapağı ve bu elastikiyetin diÅŸin vertikal hareketine uyduÄŸu bildirilmiÅŸtir. Dolayısıyla 1-2 pontikli implant-doÄŸal diÅŸ destekli sabit protezlerde, protez üzerindeki vertikal yük biomekanik farklılıklar açısından küçük bir risk oluÅŸturur. DiÅŸin yatay yöndeki hareketi dikey yöndeki hareketinden daha fazladır. 500 gr’kk çok hafif bir kuvvet diÅŸi horizontal yönde 56-108 mm hareket ettirebilir. Ancak protez üzerinde lateral kuvvet oluÅŸturulmamalıdır. Lateral kuvvetler diÅŸin hareket miktarını artırır, dolayısıyla iki yapı arasında hareket farklılığı artar. Lateral kuvvetler çenelerde ön ve arka bölgede farklılık gösterir. Alt çenenin hareketleri sırasında ön diÅŸler arka diÅŸlere göre daha fazla lateral kuvvedere maruz kalırlar. Ön diÅŸler implannn tolere edebileceÄŸinden daha fazla klinik mobilite gösterirler. Bu nedenle implantiar ön diÅŸlere nadiren baÄŸlanmalıdır.
Eğer doğal destek dişte klinik olarak horizontal mobilite varsa ve implantlara bağlanması gerekiyorsa protez planlamasında 2 seçenek düşünülür:
1) Daha fazla implant yerleştirmek ve doğal dişin inkluzyonunu önlemek,
2) Daha fazla doÄŸal diÅŸi ’0′ klinik mobilite gözlenene kadar baÄŸlayıp stres dağılımını düzenlemek. DoÄŸal diÅŸleri birbirine baÄŸlamak diÅŸlerin mobilitesini azaltmaz. Fakat bir bütün olarak protezin hareketini azaltır. Ayrıca doÄŸal diÅŸleri birbirine baÄŸlamak her bir diÅŸe gelen yük miktarını da azaltır.
İmplantın mobilitesi uygulanan kuvvetle ve kemiğin yoğunluğuyla ilgili olarak değişir. Burada önemli bir nokta implant hareketinde implant uzunluğuna bağlı belirgin bir değişikliğin olmamasıdır.
Birbirine Bağlanacak Doğal Dişlerin ve İmplantların Değerlendirmesi
Diş ve implantı birbirine bağlamaya karar verirken değerlendirmemiz  gereken  bazı  unsurlar vardır:
- Abutment boyu
- Kuron/kök (implant) oranı
- DiÅŸin pozisyonu
- Paralellik -Çürük
- Kök konfigürasyonu
- Kök yüzey alanı
- Endodontik durumu
- Periodontal durumu
Abutment Boyutu
İmplantın abutmenti ve dişin kuronu için tutuculuk kriterleri benzerdir. Tutuculuk hem çap hem de yükseklikle ilişkilidir.
Kuron-Kök Oranı
Sabit protezlerde ideal kron-kök oranı l:2′dir ancak bu nadiren rastlanılan bir durumdur. Daha yaygın olarak 1:1,5 oranına rastlanılır. Implant-diÅŸ destekli protezde abutment olarak görev vapacak diÅŸte bu oran minimum 1:1 olmalıdır. Kuron-implant oranında durum daha farklıdır. Ä°mplantın yüksekliÄŸi onun mobilitesini ve lateral kuvvetlere direncini etkilemez. Minimum 9 mm vükseklik gerekir ama 12 mm’den yüksek olması da bir fayda saÄŸlamaz. Ancak bu kuron yüksekliÄŸinin önemli olmadığı anlamına da gelmez.
DiÅŸ Pozisyonu
implant sahasına komşu diş ön bölgede olduğunda, daha fazla mobilite ve protez üzerinde daha fazla lateral kuvveder oluşur. Bu yüzden bu durumlarda implant nadiren doğal dişe bağlanır.
Paralellik
İmplantlar hem kemik içindeki kısımlanyla hem de abutmentleriyle bağlanacak oldukları doğal dişlere paralel olmalıdır.
Çürük
İmplant yerleştirilmeden önce implanta bağlanması düşünülen destek dişin çürük lejyonları elimine edilmelidir. İmplantın osteoentegrasvonu için geçen sürede var olan çürük ilerleyebilir, endodontik tedavi ve/veya post-core gerekebilir. Bu da kuronun retansiyonunu azaltabilir. Dolayısıyla tedavi planı değişebilir.
Kök Konfigürasyonu
Açılı ya da kaynaşmış kökler ve sivri uçlu olmayan apeksler sabit protezlerde ilave okluzal yüklere karşı koyamaz. Ancak kök dilaserasvonu ya da kurvatürü dişin destek kalitesini artırır. Oval kesitli köklerin yuvarlak kesitli köklerden daha iyi  destek  oluşturması örnek verilebilir.
Kök Yüzey Alanı
Kök yüzey alanı arttıkça destek artar. Arka dişlerin kök yüzey alanı ve desteği ön dişlerden fazladır.
Endodontik DeÄŸerlendirme
İmplant-diş destekli protezlerde destek olarak kullanılacak doğal dişlerin pulpası ya çok sağlıklı olmalı ya da endodontik tedavi görmüşse kanal çok iyi doldurulmuş olmalıdır. İmplantın iyileşmesi sırasında bu bölgede oluşabilecek lezyon implant sahasına yayılabilir ve bu alanda yıkıma, implantın başarısızlığına ve ileri kemik kaybına neden olabilir.
Periodontal DeÄŸerlendirme
İmplanta bağlanacak doğal diş / dişler periodontal açıdan sağlıklı olmalıdır.
Doğal diş-implant bağlantısı için 2 tip protez dizaynı mevcutaır:
-   Sabit bölümlü protez (rijit)
-   Non-rijit bağlantılı sabit bölümlü protez
Protez dizaynını belirlerken göz önünde bulundurulması gereken en önemli kriter ise doğal destek dişin mobilitesidir.
Kaynak: Ä°mplanTR Dergisi
