Dişeti Çekilmeler

Bastırarak diş fırçalama ve plak birikiminden kaynaklanan periodontal enflamasyonun sebep olduğu kronik travma, yumuşak doku çekilmelerinin meydana gelmesinin temel etkenidir. Bu iki temel sebebin ötesinde, dişlerin uygun olmayan konumlanmaları, vestibül alveol kemiği çıkıntısı, yüksek ve iyatrojenik faktörler çekilmelerin etiyolojisinde belirgin olarak etkili olurlar. Bu faktörlerin ortadan kaldırılması hem çekilmelerin önlenmesinde hem de tedavi sonuçlarının uzun dönem başarısının korunmasında önem taşır. Sullivan ve Atkins dişeti çekilmelerini dikey yönde sığı ve derin, yatay yönde ise dar ve geniş olarak sınıflandırmışlardır. Bu sınıflandırma, 1985 yılında Miller genişletilmiş bir sınıflama geliştirinceye kadar kullanılmıştır. Bu

sınıflandırmaya dayanarak, çekilmenin örtülme miktarı cerrahi öncesinde tespit edilebilir. Tip I ve Tip II vakalarda tam kök örtülmesi beklenir. Tip III vakalarda, bir periodontal sondun çekilmenin iki tarafındaki dişlerin fasiyal orta kısımlarındaki doku seviyesini birleştiren hayali çizgi üzerine konulması suretiyle kök örtülmesi miktarı cerrahi öncesinde tahmin edilebilir. Bu yöntem, klinik planlama için çok pratik ve önemlidir, çünkü hekim ve hastanın, tedavinin sonucu ile ilgili gerçekçi beklentiler içerisinde olmalarına olanak verir.

Dişsi çekilmelerden kaynaklanan estetik bozuklukların yanı sıra, artmış kök hassasiyeti, hassasiyet ile bağlantılı dişeti iltihabı ve / veya çürükler, açığa çıkmış kök yüzeyleri ile ilgili temel sorunlardır. Kozmetik dişhekimliğinin giderek daha fazla önem kazanması ve buna paralel olarak hastanın beklentilerini karşılamak amacı ile gelişen periodontal cerrahi teknikleri açığa çıkmış kök yüzeylerinin tedavisinde yeni yöntemlerin ortaya çıkmasına yol açmıştır. Bu teknikler aşağıdaki dört temel kategoriye ayrılmaktadır.

Saplı Hepler
Koronale35 ve laterale3^ kaydırılmış kesintisiz dişeti greftleri. Bu teknik, 3 mm keratinize dokunun mevcut olduğu sığ çekilme alanlarını (Miller class I) tedavi etmede kullanılır. Koronale kaydırılmış fleplerin, Tarnovv33 tarafından "koronale kaydırılmış yarımay flep" adı altında tanımlanmış olan bir modifikasyonu, tip I çekilmelerini tedavi etmek için yüksek oranda başarı ve üstün renk uyumu sağlamaktadır. Bu işlem, çekilmenin apikalindeki dişetinin yüksekliği ve kalınlığı ile sınırlıdır. Laterale kaydırılmış saplı flep (bazı klinisyenler tarafından "rotasyonel flep" olarak adlandırılır) yıllar içerisinde bazı modifikasyonlara uğramıştır, ancak temel prensip açığa çıkmış kök yüzeylerinin çekilmenin lateralindeki dişeti dokusu ile örtülmesidir. Bu teknik iyi bir kanlanma, mükemmel renk uyumu ve tekbircerrahi alan avantajları sağlamaktadır. Diğer taraftan, çekilme bölgesinin lateralinde yeterli boyutlarda dişeti bulunması gerekliliği, çoklu çekilme sahalarının tedavi edilememesi ve derin bir vestibüle ihtiyaç duyulması gibi sınırlamalar, bu uygulamanın kapsamını yeterli miktarda komşu yapışık dişetinin mevcut olduğu tekli çekilme bölgelerinin tedavisinden ibaret hale getirmiştir.

Serbest Otojen Yumuşak Doku Greftleri
Serbest dişeti ve subepitelyal bağ dokusu greftlerinin kök yüzeyi örtülmesi için güvenilir ve başarılı yöntemler oldukları bildirilmiştir. Dişler ve implantların etrafındaki yapışık dişeti sahasını arttırmak ve açığa çıkmış kök yüzeylerini örtmek için serbest dişeti greftleri kullanılmaktadır. Yüzeyde 1.5-2 mm kalınlığında palatinal mukoza ile birlikte, serbest dişeti greftleri alıcı bölgedeki dişetinden daha açık ve opak bir renkte iyileşmektedir ve dişeti kalınlığını arttırmaktadır. Serbest dişeti greftlerinin başarı oranlarının meta-analitik olarak incelenmesi sonucunda, Tip I ve II çekilmelerde, kök yüzeylerinin ortalama %75 oranında örtülmesi ve %50 oranında da tam örtülme sıklığı ile birlikte yüksek bir güvenilirlik düzeyi elde edilebilmiştir. Kök örtülmesi cerrahilerinde subepitelyal bağ dokusu greftlerinden de faydalanılmaktadır. Bu işlem, alıcı yatağından ve grefti örten dişeti flebinden çift kanlanma kaynağı elde edilmesini sağlamaktadır. Genellikle daha iyi renk uyumu elde edilir, ancak iyileşmenin olgunlaşma aşaması uzun sürdüğünden estetik beklentilerin karşılanması zaman almaktadır. Bu yaklaşımın ana kontrendikasyonu, damaktan yeterli kalınlıkta verici materyalinin elde edilememesidir. Tip I ve tip II çekilmelerde ortalama kök yüzeyi örtülmesi oranları ve tam örtülme sıklıkları çok yüksek olup, sırasıyla %91 ve %68 olarak bildirilmiştir.

Kombine Teknikler
Bunlar aynı aşamada veya ikinci bir cerrahi uygulaması ile birden fazla tekniğin bir araya getirildiği uygulamalardır. Koronale kaydırılan flep öncesinde uygulanan serbest dişeti grefti bu yaklaşım için iyi bir örnektir. Ya koronale konumlandırılmış bir flep ile birlikte aynı anda bir dişeti grefti yerleştirilir, ya da dişeti greftinin yerleştirilmesini takiben ikinci bir cerrahi işlemde tüm doku koronale kaydırılmıştır. Yaygın olan diğer bir uygulama ise subepitelyai bağ dokusu grefti ve greftlenmiş doku üzerine laterallerdeki iki pa-pillanın kaydırılması ile kök yüzeyinin örtülmesidir. Klinisyenler özel vakaların gereksinimlerinin karşılanabilmesine yönelik olarak birkaç kombinasyon daha önermişlerdir, ancak hiçbirisi popüler hale gelip yaygın olarak uygulanmamıştır.

Yönlendirilmiş Doku Rejenerasyonu
Teknik, yeni bir sement, yeni bağ doku ataşmanı ve yeni kemik meydana gelmesine yol açması beklenen bir kan pıhtısının oluşmasına izin verecek yeterli düzeyde bir hacmin sağlanması prensibine dayanır. Açığa çıkmış kök yüzeylerinin örtülmesinde rezorbe olabilen ve rezorbe olmayan membranlar ile varılan sonuçlar, subepitelyai bağ doku greftleri ile kıyaslanabilir düzeydedir ve derin ve geniş (5 mm'den geniş) fasiyal çekilmelerin tedavilerinde kullanılabilirler. Herhangi bir verici alana ihtiyaç duyulmaması, hastaların iyileşme sırasındaki konforunu arttırır. Yeni dokunun rengi komşu alanlar ile uyumlu olduğundan yüksek oranda estetik sonuçlar beklenebilir. En önemli dezavantajı, tedavinin tek diş uygulamaları ile sınırlı olmasıdır. Cerrahi tekniğin ilerlemesi ve yeni maddelerin kullanılmaya başlamasına kadar bu tekniğin kullanımı verici doku yetersizliği olguları ile sınırlı kalacaktır.

Açık İnterproksimal Boşluklar
Yok olmuş interdental papilin yeniden oluşturulması, periodontal plastik cerrahinin en zor ve sonuçlarının en belirsiz olduğu konularından birisidir. Maksiller anterior bölgede siyah bir üçgen yaratmanın yanı sıra, kayıp interdental papilla gıda birikimi ve fonetik sorunlara da yol açar. İnterdental papillanın mevcudiyeti ve morfolojisi, daha önce belirtildiği gibi interproksimal temas bölgesinin şekli ve boyutu ile, alveoler kemik kreti ve lateral diş yüzeylerinin şekli ile çok sıkı ilişki içerisindedir. Dolayısıyla, kayıp interproksimal dokuların yeniden yapılandırılması işlemi, papillanın mevcudiyeti için gerekli ön koşulları karşılayabilen tekniklerden oluşmalıdır. Cerrahi olmayan ve protetik yaklaşımlar temas noktasını, lateral diş yüzey yapısını ve diş açılanmasını değiştirerek kayıp interdental dokunun restore edilmesini sağlayabilir. İnterproksimal boşlukların dişeti yumuşak doku ve kemik içeriğini arttırmayı amaçlayan cerrahi yöntemler, anatomik sınırlamalar ve kanlanma sorunu nedeniyle komplikedir. Vaka raporlarında yeniden yapılandırma için birkaç cerrahi teknik önerilmiştir, ancak bunlardan hiçbiri kayıp dokuyu restore etmek için güvenilir ve yeterli gözükmemektedir. Yumuşak doku greftleri ile sınırlı bir başarı elde edilmiştir. Gingival konturun alttaki alveol kemik kretini takip ettiği ve kemik kretinden temas alanına kadar olan mesafenin interdental yumuşak doku seviyesini belirleyeceği akılda tutularak, papillanın yeniden oluşturulabilmesi için interproksimal alveoler kemiğinin rejenerasyonu en uygun tedavi yöntemi olarak gözükmektedir.

Kaynak: Porselen Laminate Venerler Bilim ve Sanatı - Galip Gürel