• Gömülü Diş

    Gömülü dişler, ağız cerrahisinde en sık görülen olgulardır. Ağızda sıklıkla alt-üst 20 yaş dişleri, üst çene köpek dişleri ve nadiren alt-üst çene küçük azı dişleri gömülü kalabilir. Gömülü dişler bazen hiç belirti göstermez ve şikayete neden olmaz. Bazen de, çok büyük şikayetlere neden olabilirler. Varlığı saptandıktan sonra, şikayete neden olsun ya da olmasın gömülü dişlerin mutlaka çekilmesi gerekmektedir.

    Gömülü dişlere bağlı oluşabilecek şikayetler şunlardır:

    * Bulundukları bölgeye bağlı olarak, zaman zaman baş, kulak, göz ağrılarına neden olurlar.
    * Özellikle yarım gömülü dişler ile dişeti arasında ve gömülü dişle bir önündeki komşu diş arasında iyi temizlenemeyen bir bölge bulunacaktır. Burada biriken yemek artıkları sonucunda oluşan mikroorganizmalar, sürekli yinelenen enfeksiyonlara, komşu dişte çürüklere neden olur.
    * Gömülü 20 yaş dişleri, yer darlığı nedeniyle sürmeye (çıkmaya) çalışırlarken öndeki dişlere basınç uygularlar. Bu basınç sonucunda, özellikle tek köklü ön grup dişlerde kaymalar ve yer değiştirmeler oluşur. Bu nedenle özellikle Ortodontik Tedavi gören çocuklar ve gençlerde, 20 yaş dişlerinin sürme pozisyonları çok sıkı takip edilmelidir.
    * Kemik içerisinde gömülü olan dişler, bir kesecik içerisinde bulunurlar. Zaman içerisinde bu kesecik değişime uğrayarak, kist oluşmasına neden olabilir. Oluşan kistler, zamanla çok büyük boyutlara ulaşarak çene kemiğini zayıflatır ve çene kırıklarına bile neden olabilir.
    Gömük Diş Nedir?
    Sürme zamanı geldiği halde çene kemiği içinde kalıp normal konumunu alamayan dişlere gömük dişler adı verilir. En sık olarak 20 yaş (akıl) dişleri gömük kalmaktadır.Bunları takiben kanin yani köpek dişleri sık olarak çene kemiği içerisinde gömülü kalabilmektedir.Gömülü kanin dişleri genellikle üst ön bölgedeki kesici dişlerin köklerinde erimeye veya diş dizisinde bozukluğuna yol açabilmektedirler.Bazı durumlarda gömülü kanin dişleri ortodontik tedaviyle olması gereken konumlarına sürdürülmektedir. Fakat bunun mümkün olmadığı durumlarda diğer dişlere zarar veriyorsa çekilmeleri gerekmektedir.
    Gömülü Diş Ameliyatı Sonrasında Enfeksiyon
    Enfeksiyon: Cerrahi işlem genel anestezi altında, ameliyathane ortamında yapıldığında, özellikle profılaktik antibiyotik tedavisi uygulandığında ameliyat sonrası enfeksiyon çok nadir görülür. Yumuşak dokularda enfeksiyon söz konusu ise bu ameliyattan kısa bir süre sonra gelişir ki böylece başlangıçta oluşan ödem ortadan kalkmayacağı gibi daha da artar. Bir başka durumda: enfeksiyon gecikmiş olarak, başlangıçtaki ödem ortadan kalktıktan sonra oluşabilir. Her iki durumda da göze çarpan özellikler hastanın ağrıdan yakınması, yükselen ateşle birlikte palpasyona hassas olan şişlik mevcudiyetidir. Tavsiye edilen tedavi antibiyotik kullanımı ve gerektiğinde cerrahi direnajdır. Sekonder enfeksiyon gelişimi erken fark edilirse sadece yeterli dozda verilen bir antibakteriyel ajanın kullanımı ile önlenebilir. Zamanında yapılan antibiyotik tedavisi aynı zamanda enfeksiyonun komşu lojlara ve fasiyal planlara yayılmasını engelleyecektir.

    Dry soketle (alveolitis) sonuçlanan yaranın lokal enfeksiyonu, ameliyat genel anestezi altında ve ameliyathane ortamında yapıldığında ve özellikle antibiyotik tedavisi verildiğinde çok nadir oluşur, ancak lokal anestezi altında yapılan ameliyatlardan sonra dry soket insidansı daha yüksektir. Genel anestezi altında çalışılırken kanamayı azaltmak için aynı miktarda lokal anestezik solüsyon enjekte edildiğinden dry soket oluşumu lokal anesteziğin direkt bir etkisi değildir.

    Ameliyatı takiben ilk 24 saat içinde ağız temizliğine dikkat edilmemesi önemli bir faktör olabilir. Dry soket oluşumunu hazırlayan muhtemel bir neden yeni oluşmuş bir perikoronitis atağıdır. Alveoler osteitis risk grubunda olan bireylerde, travmatik çekim uygulananlarda, hastanın kontrola gelemeyeceği durumlarda tetrasiklin tozunun çekim sonrasında kaviteye uygulanmasının sistemik antibiyotik kullanımına alternatif oluşturabileceğine ilişkin bilgimiz vardır. Bu uygulama daha çok hastanın penisiline allerjik olması ve tabletleri gastrointestinal sorunu nedeniyle kullanamadığı durumlarda geçerli olabilir.

    Alınan tedbirlere rağmen dry soket oluşursa kavite serum fizyolojik ile yıkanır ve ağrı azaltıcı bir madde yerleştirilir. Bu önlemler hasta tamamen ağrısız hale gelene kadar sürdürülmelidir.

    Kemik enfeksiyondan etkilendiğinde daha ciddi sonuçlar ortaya çıkar ve alt çene osteomyelitisi gelişir. Bu, periost altında pü toplandığında ve pü dış ve iç kortikal tabakalara periostal kan akımını kestiğinde subperiostal olarak oluşan değişiklik sonucunda ortaya çıkabilir. Tedavi pünün cerrahi olarak direnajı ve bir antibiyotik uygulanmasıdır. Büyük sekestrler mevcutsa cerrahi olarak çıkarılmalıdır, fakat küçük sekestrler genellikle pü direne edildiğinde kendiliklerinden atılırlar. Önerilen tedaviyle bu durum kısa sürede halledilir.

    Intramedullar osteomyelitis çok daha ciddi bir komplikasyondur ve sekestrler ve ölü kemiği çıkarmak için cerrahi girişim gereklidir. Etkilenen kemiğin tamamen çıkarılması sonucu mandibulada bir defekt oluşursa posterior fragmanın yardımıyla kemik uçlarının birleştirilmesi mümkün olabilir veya bu birleşme sağlanamazsa daha sonraki bir tarihte kemik grefti yerleştirilir. Gömülü bir yirmi yaş dişinin çekimini takiben mandibulada gelişen Intramedullar osteomyelitis her zaman patolojik fraktür oluşumuna kadar ilerler fakat, çoğu kez hayret uyandıracak şekilde hiç mobilite yoktur.

    Mandibulada fazla miktarda periostun kaldırılmasını takiben periostal reataçman ve revaskülarizasyonun yeterli oluşmaması sonucu ortaya çıkan avasküler nekroz radyografık olarak akut süpüratif osteomyelitisi taklit eder. Dıştan gelen periostal kan akımının yeniden kurulamaması kemiğin aşırı derecede skleroze olmasına veya ameliyat sonrası periost altında pü toplanması ve bunun periostal tabakayı üzerinde uzandığı kortikal tabakadan ayırmasına bağlı olabilir. Aynı zamanda mandibulanın ana kan akımını sağlayan inferior dental arterin zarar görmesi de bu bölgedeki vasküler bozulmaya yardımcı olabilir. Avasküler nekrozda hastanın angulus bölgesinde sadece küçük bir şişlik vardır ve çok az veya hiç ağrı yoktur fakat, radyolojik muayenede patolojik fraktürle birlikte akut Intramedullar osteomyelitisi destekleyen bir görüntü vardır. Tehlike işareti veren bu radyolojik görüntüye rağmen hasta hala çok az veya hiç rahatsızlık duymamaktadır fakat, sonunda bukkal ve lingual tabakalar atılırlar. Olaya sekonder enfeksiyonun eklenmemesi şartıyla durum düzelir ve radyografiler kemiğin normal şekline dönüştüğünü gösterir.

    Sekonder enfeksiyon gelişmedikçe aktif tedavi endikasyonu yoktur fakat büyük sekestrler çıkarılmalıdır. Geç komplikasyon olarak aktikomiköz gelişebilir. Ameliyatı takiben yüzdeki şişlik tamamen kaybolur ve daha sonraki bir tarihte, çoğu kez ameliyattan altı veya yedi hafta sonra hastanın çenesinin angulus bölgesinde ağrısız, sert bir şişlik gelişir. Genellikle hastada ateş yoktur ve şişlik büyümez. Beyaz hücre sayısı ve sedimentasyon hızı çoğu kez normaldir. Aspirasyon veya insizyonda tipik aktinomikotik organizmalar görülür ve tedavi uzun süreli antibiyotik tedavisini içerir. Bu hastalığı tedavi etmek için en az 6 hafta günlük mega ünite penisilin gerekir.

    Gömülü Diş Ameliyatı Sonrasında Kanama
    Kanama: Sekonder kanama ameliyat sonrası geç dönemde en feksiyonun bir sonucu olarak ortaya çıkar. Konvansiyonel yöntemlerle kolaylıkla kontrol altına alınabilir fakat enfeksiyonda ayrıca tedavi edilmelidir.
    Gömülü Diş Ameliyatı Sonrasında Temporomandibular Eklemde Ağrı
    Temporomandibular eklemde ağrı: Gömülü yirmi yaş dişinin çıkarılması sırasında temporomandibular eklemde zorlamanın bir sonucu olarak hasta etkilenen eklemde ve masseterik bölgede ağrı hissedebilir. Bu kapsüler ligamentin gerilmesinden sonra eklemdeki travmaya veya sublüksasyona bağlı olabilir. Genellikle bu durum tedavi edilmeden iyileşir, fakat, hastada örtülü kapanış varsa ve bu nedenle disfonksiyon şiddetleniyorsa semptomlar uzun süre devam eder. Basit bir oklüzyon yükseltici plak uygulaması hastanın eklem ağrısını kısa sürede ortadan kaldıracaktır.
    Gömülü Diş Ameliyatı Sonrasında Trismus
    Trismus: Gömülü bir yirmi yaş dişinin çıkarılması için dikkatle yapılan cerrahi sonrası uzun süreli trismus pek görülmez fakat, böyle bir problem olursa ısı, kısa dalga diatermi, masaj ve basit egzersizleri içeren aktif tedavi önerilebilir.
    Gömülü Diş Çekimi Ağrı
    Ağrı: Hızlı ve yeterli yapılan cerrahiyi takiben fazla ağrı oluşmaz ve oluşan ağrı hafif analjeziklerle kolaylıkla kontrol altına alınır. Daha şiddetli ağrı her zaman bazı şeylerin yolunda gitmediğinin belirtisidir. Böyle bir durumda dry soket ve hematom oluşumu olağan nedenlerdir fakat komşu bir dişte, genellikle ikinci molarda travma oluşmuş olabilir. ikinci molar gömülü dişin elevasyonu sırasında elevatörün yanlış kullanımına bağlı olarak lükse edilmiş olabilir veya dişe komşu kemiğin kemik keskisi veya frez ile kaldırılması sırasında zarar verilmiş olabilir. Ameliyat sonrası yüzde oluşan tüm şişlikler yavaşça palpe edilmelidir. Normal, ameliyat sonrası ödeme bağlı olarak gelişen şişlikler dokunulduğunda ağrısızdır, oysa hematom varlığında şişlik gergindir ve hassastır. Hematom oluştuğunda süturleri almak ve ağrı ve şişlik ortadan kalkana kadar sıcak tuzlu su şeklinde ağız gargarası vermek gerekir. Hasta antibiyotik tedavisi almıyorsa enfekte bir hematom üzücü sonuçlar yaratabileceği için böyle bir tedaviye başlamak gerekir.

    Ameliyat gereksiz yere uzatıldıysa, hastanın kemik yapısı aşırı derecede yoğun ise veya sert ve yumuşak dokular dikkatsizce kaldırıldıysa ameliyat sonrası daha fazla ağrı oluşması beklenebilir. Bu faktörlerden hiçbiri mevcut olmadığında, hastanın ağrı eşiği de normal sınırlarda ise ameliyat sonrası fazla ağrı oluşmaz.
    Gömülü Diş Çekimi Anestezi
    Anestezi: Lingual veya mandibular sinirin anestezi veya parestezisi üçüncü moların çıkarılmasını takiben bir komplikasyon olarak oluşabilir. Bu genellikle neurapraxia (çevresel sinir liflerinin geçici olarak iş görmemesi) fakat bazen kaçınılmaz olarak mandibular sinirin neurotmesisi (sinirin kopması) olabilir. Lingual sinirin kopması kazayla oluşan bir yaralanma veya dikkatsiz cerrahi maniplasyon sonucu meydana gelebilir. Neurapraxia hızla iyileşen geçici bir bloktur ve duyu fonksiyonu iki hafta içinde normale döner, axonotmesisde 26 ayda his geri gelir. Mandibular sinirin neurotmesisi, iyileşmesi yaklaşık olarak 18 ay süren, sinirin anatomik olarak ayrılmasıdır ve duyarlık etkilenmeyen tarafa göre her zaman biraz farklı olabilir. Lingual sinirin neurotmesisi (kopması) sonucu oluşan zarar her zaman uzun sürer ve çoğu vakada asla tam iyileşme oluşmaz. Bazı otörler lingual sinirin kesilmesini takiben duyarlığın kendiliğinden yeniden oluşmasının asla mümkün olmadığını belirtmektedirler. Bu vakalarda yaralanmanın büyüklüğünü saptamak için sinir cerrahi olarak açılmadıkça prognoz hakkında kesin konuşmak zordur. 18 ay içinde iyileşme oluşmazsa sinirde kopma oluşmuştur.
    İnferior dental sinirin kesilmesini takiben her zaman daha iyi bir prognoz beklenebilir. Bu sinir tarafından innerve edilen dudak bölgesi kendi tarafından ve karşı taraf mental sinirden kollateral İnnervasyon alır.
    Gömülü Diş Çekimi Kanama
    Kanama: Ameliyat tamamlandığında kanama kontrol altına alınırsa bu komplikasyon oluşmaz. Bununla beraber anesteziğin etkisi geçerken veya ameliyat sonrası kusma oluştuğunda, modern anesteziye bağlı nadiren gelişen iki olay hastanın zorlanması sonucu kanama oluşabilir. Genellikle bu kanama hastanın ısırdığı ve basınç uygulayan bir tamponun kanayan kavite üzerine yerleştirilmesiyle kesilir.

    Kanama inferior dental arter veya bazen fasiyal arter veya venden oluşabilir. Kanamanın kaynağı bulunmalı ve uygun klempleme veya tamponlama yapılmalıdır. Kanama devam edebileceğinden ve süturlann altındaki dokulara yayılabileceğinden kanamayı kontrol etmek için kanayan soketi karşı karşıya sıkıca süture etmek tehlikelidir. Ameliyat sonrası erken dönemde anestezinin etkisiyle hasta uyuşukken dil tabanında ve farengeal bölgede yumuşak dokularda oluşan aşırı kanama havayolunun tıkanmasına neden olabilir.
    Gömülü Diş Çekimi Şişlik
    Şişlik: Ameliyat sonrası oluşan şişliklerin çoğu kanamaya, özellikle süturlamanın gereksiz olarak sıkı yapılmasına bağlıdır. Dikişten önce tam bir hemostaz elde edilirse ve sûturlar sıkı olarak bağlanmazsa ameliyat sonrası çok az veya hiç ödem oluşmaz. Bununla beraber yaşlı, zayıf yüzlü bireylerde ameliyat sonrası çok az şişlik oluşurken, yuvarlak ve tombul yüzlü kişiler şişmeye eğilimlidirler. Postoperatif ödemi en az seviyede tutabilmek için ameliyat öncesi başlanan ve sonrasında verilen kortikosteroidlerin yararlı olduğunu bildiren çalışmalar vardır.

    Ameliyat sonrasında şişlik kısa sürede inmelidir, yüzdeki şişliğin kalması hematom oluşumu veya enfeksiyon varlığını gösterir. Bu durumlardan herhangi birisi mevcut olduğunda palpasyonda şişlik ağrılıdır halbuki normal ameliyat sonrası ödem ağrısızdır. Flüktüasyon alınması pü oluşumunu gösterir ve şişlik direne edilmelidir. Apse hematomun sekonder enfeksiyonu sonucu gelişebilir fakat apse oluşumunun muhtemel bir sebebi de yara içinde serbest kalan bir alveoler kemik parçasının bulunmasıdır. Gecikmiş apse oluşumu canlı olmayan kemiğin sekestrizasyonumm belirtisi olabilir.
    Gömülü Diş Çekimi Sonrasında Ateş
    Ateş: Ameliyat sonrası vücut ısısında hafif bir artış beklenebilir fakat bu yaklaşık 12-24 saat içinde normale dönmelidir. Ateş daha uzun sürerse yaranın lokal enfeksiyonundan şüphelenilmelidir ve eğer bu da söz konusu değilse ameliyat sonrası oluşan sistemik bir neden düşünülmeli ve uygun teşhis ve tedavi önlemleri alınmalıdır.
    Gömülü Diş Çekimi Yutma Sırasında Boğaz Ağrısı
    Yutma sırasında ağrı ve boğaz ağrısı: Bu, basit farenks ödemine bağlı olabildiği gibi hematom oluşumu ile birlikte olduğunda daha şiddetli olabilir. Genel anestezi altında yapılan operasyonları takiben oluşan boğaz ağrısı ve yutkunamama şikayeti ameliyat sırasında kuru bir boğaz tamponunun kullanılmasına veya aspiratör ucunun posterior farengeal duvara ve yumuşak damağa yaptığı travmaya bağlanabilir. Bazen aspiratör ucu zarar verebilir. Müköz membranları sıyırabilecek keskin kenar olmadığından emin olmak için aspiratör ucu sık sık kontrol edilmelidir. Mylohyoid veya superior konstriktör kasların yırtılması da yutma sırasında ağrı oluşturur. Tecrübelerimize göre yutkunamama sık görülmeyen bir komplikasyondur fakat yutma sırasında oluşan ağrıyı ortadan kaldırmak için ağızda yavaşça eriyen benzocaine veya bir analjezik pastil verilebilir.
    Gömülü Diş Sorunları
    Tam veya yarı gömülü dişlerin meydana getirdiği komplikasyonlar akut veya kronik olarak meydana gelir.

    a) Perikoronitis: Perikoronitis özellikle gömülü 20 yaş dişlerinin neden olduğu bir enfeksiyon şekli olup, yarı sürmüş dişlerde kronu çevreleyen yumuşak dokuların enfeksiyonu olarak tanımlanabilir. Meydana gelen iltihaplanma akut, subakut veya kronik olabilir ve bazı vakalarda ülseratif gingivitis görülebilir. Teorik olarak perikoronitis ağızdaki tüm dişlerde görülebildiği halde vakaların çoğunda en fazla mandibular 3. molarda belirgindir. Parsiyel olarak intifa etmiş dişin üzerindeki dişeti ve diş kronu arasında bir follikül meydana gelir. Bu follikül ağız boşluğu ile iştiraklidir ve klinik muayene sırasında yumuşak dokuda bu açıklık gözlenebilir. Eğer bu boşluktan bir sond sokulursa sondur ucu diş ile temas eder. İltihap muhtemelen follikülde başlar ve üstteki yumuşak dokuları da tutar. Her iki sekste en çok 1630 yaş arasında, en çok ilkbahar ve sonbaharda görülür. Entellektüel bireylerde görülme şansı daha fazladır. Bunun sebebi sosyoekonomik seviyesi düşük toplumda 3. molarların erkenden çekilmesine bağlı olabilir.

    Perikoroniti alevlendiren nedenler arasında üst solunum yolu enfeksiyonları, emosyonel stresler, zayıflık ve gebelik (2. trimestırda en çok) sayılabilir.

    Menstruasyonun olumsuz etkisini gösterecek belirgin bir bulgu ise yoktur.

    Tedavi planlamasını iyi yapabilmek için perikoronitisin kliniğini sınıflandırmak gerekir.

    ♦ Akut perdikoronitis: Çiğneme ile artar, uykuyu engelleyen, komşu sahalara yayılan zonklama şeklindeki ağrılarla karakterizedir. Çeşitli derecelerde trismus olabilir ve hasta ekstraoral şişlik île yutma sırasındaki zorluktan şikayet eder.

    Muayenede, hastada düşük bir dirençle karşılaşılır. Ateş, nabız ve solunum hızı artmış olur Submandibular lenf nodları şiştir ve palpasyondâ hassastır. Ağız kokusu vardır, ilgili bölgedeki dişeti şişmiştir ve çok hassastır. Ufak bir temas ile altından pü gelir.

    ♦ Subakut perikoronitis: Ender olarak yayılan, devamlı, kunt bir ağrı ile karakterizedir. istenmeyen tat, ağız içi şişlik ve çenedeki huzursuzluktan şikayet vardır.

    Akut değişime oranla subakut perikoronitis daha az sistemik şikayet verir. Fakat submandibular lenf bezlerinde şişme ve hassasiyet belirgindir. İntraoral muayenede dişin üzerinde ödemli bir dişeti görülür. Yanak ısırmak, ağız kokusu, bukkal sulkusta flüktüasyon gözlenen klinik bulgular arasındadır. Pü oluşumu subakut perikoronitis sonucu olarak görülebilir. Sulkus boyunca m. buccinatorius fıbrilleri arasında pü ilerler ve gevşek konnektif dokuyu tutarak ağız içine fıstülize olabilir.

    ♦ Kronik perikoronitis: Bir gün kadar süren orta dereceli kunt bir ağrı ile karakterizedir. Ara sıra şikayet tekrarlanmaktadır. Hasta istenmeyen, hoş olmayan bir tatdan şikayetçidir. Röntgende o bölgede krater şeklinde bir defekt vardır.

    Hastadan iyi bir anamnez alınır. Hastanın yaşı, ev adresi ve mesleği gibi detaylar gözden kaçırılmadan not edilmelidir. Henüz çene gelişimini tamamlamamış bireylerde enfeksiyonu kontrol altına aldıktan sonra konservatif tedavi düşünülebilir, halbuki daha yaşlı bireylerde enfeksiyonu kontrol altına aldıktan sonra dişin çıkartılması en emin yoldur. Ağrının zamanı, süresi ve tipi iyice ayırt edilerek sebep hakkında tam karar verilmeli ve perikoronitisin klinik tipi ayırt edilmelidir.

    Perikoronitisin tedavisi: Tanı tam olarak konduktan sonra tedaviyi planlamak ve uygulamak daha kolay olur.

    Ağrıyı ortadan kaldırmak için analjezikler verilir. Hastanın genel durumu göz önüne alınarak antibiyotikte verilir.

    Eğer bir üçüncü molar fonksiyon dışı ise veya tam olarak intifa etmemiş ve etme şansıda yoksa o zaman çıkartılmalıdır. Eğer sulkusta pü birikimi varsa o zaman direnaj yapılmalıdır. M. buccinatorius kas engelinin dışına çıkmış olan apselerde ekstraoral direnaj da gerekebilir. Bu tip cerrahi işlemlerin hastane şartlarında yapılmasında fayda vardır. Kromik asit, triklor asetik asit, gümüş nitrat gibi koterizan maddeler kapişon altına konabilir. Ağız içinden sıcak serum fizyolojik gargaraları verilerek hastanın bu gargarayı ağzında bir süre tutması istenir. Bundan amaç ağrının mümkün olduğu kadar aza indirilmesi ve perikoronitis dağılımının süre olarak en aza indirilmesidir. Eksternal direnaj yapılmadığı sürece dıştan sıcak uygulamasına geçilmemelidir. İlgili diş perikoronitis olayında pasif bir rol oynar bu nedenle akut enfeksiyon tam olarak kontrol altına alınmadıkça dişin çıkartılması işlemine geçilmemelidir. Akut enfeksiyon varken bir dişin çıkartılması işlemi osteitis veya akut osteomyelitis nedeni olabilir.
    Özellikle eğer hastada gingivitis tablosuda varsa olay daha kolaylaşır.

    Bir kere sinyal veren perikoronitise neden olan gömülü veya kısmen gömülü bir diş cerrahi olarak çıkartılmadığı sürece belli aralıklarla şikayet kaynağı olabilir. Çoğu kez böyle bir diş çekildikten sonra alveolit şikayeti ile karşılaşılır. Bu nedenle dişi antibiyotik baskısı altında çıkartmak daha emin bir yoldur.

    Akut perikoronitisin tedavisinde derhal antibiyotik tedavisine başlamak gerekir. Çünkü bu işlem, enfeksiyonun acilen kontrol altına alınmasını, ciddi komplikasyonlarm en aza indirilmesini ve tedavi süresinin kısaltılmasını sağlar. Ancak eğer bir apse meydana geldiyse o zaman direnaj en iyi yoldur. Ciddi vakalarda 6 günlük daha az ciddi vakalarda 3 günlük intramusküler antibiyotik tatbiki yapılır. Hastaya sıcak ağız gargaraları tavsiye edilir. Eğer diş parsiyel çıktıysa ve üst dişlerin tüberkülleri temas ile ağrı meydana getiriyorsa bu dişin fonksiyon dışı olması halinde çekimi veya tüberküllerin aşındırılması düşünülebilir. Yeterli analjeziklerle ağrı kontrol altına alınır. Enfeksiyon kontrol altına alındıktan sonra dişin çıkartılması düşünülür. Bazende diş yerinde bırakılarak dişin üzerindeki kapşon ortadan kaldırılır (operkulektomi).

    Klinik tablo subakut perikoronitis şeklinde ise lokal tedaviye çoğu kez cevap verir ve sıklıkla antibiyotik tedavisi gerektirmez. Hastanın ilk baş vurusunda diş çekilebilir. Röntgende dişin kronunuda içine alan geniş radyolüsent bir gölge olabilir, dişin civarına bastırınca koyu kıvamlı kremimsi bir pü gelebilir. Böyle derin cep olan vakalarda dişler çoğunlukla distoangular pozisyondadır ve dişin çekimi en iyi tedavi yoludur.

    Kronik perikoronitis lokal tedaviye cevap verir ve antibiyotik kullanımı genellikle gerekmez. Çoğu vakada şikayetin tekrarlayacağı düşünülerek çekime gidilir.

    Perikoronitisin akut klinik tablosunun dışında gömülü veya yarım gömülü dişler perikoronitise sekonder olarak kan tablosunda da iltihabı bir durum gösterirler. Bakteriyemi ve septisemi komplikasyonlan bu tip akut klinik olaylara örnektir.

    Ayrıca sürmüş bir yirmi yaş dişi nasıl komşu lojlara yayılım gösterip akut iltihaplanmalara neden oluyorsa tedavi edilmeyen bir perikoroner enfeksiyonda akut değişimle bu tip yayılımlar yapabilir.

    b) Periodontal hastalığın meydana gelmesi: Gömülü dişlerin meydana getirdiği bir başka komplikasyon periodontal sorunlara sebep olmasıdır. Alt gümülü yirmi yaş dişi ikinci moların distalindeki kemik desteğini zayıflatır ve zaten rahat temizlenemeyen bu bölgede periodontal sorunlar olabilir. Düşük dereceli bir gingivitiste bile bakteriler ikinci moların kök ucuna doğru ilerler ve ciddi bir periodontitis ortaya çıkartabilirler. Gömülü 3. molan olan hastalarda 2. moların distalinde derin periodontal cep saptanır, halbuki hastanın ağız
    hijyeni iyidir ve ağzın diğer bölgelerinde böyle bir problem yoktur. Maksiller 2. molarların distalindeki böyle ceplerin tedavisi alt dişlerinkine göre daha zordur. Bu şekildeki gömülü dişlerin erken dönemde çekimi periodontal problemlerin ortaya çıkmasını engeller.
    c) Diş çürüklerinin meydana gelmesi: Yirmi yaş dişi kısmen veya tamamen gömülü olduğu zaman diş çürüğüne neden olan bakteriler hem 2. moların distalini hem de 3. molarları etkiler ve her iki dişte birden çürük meydana gelebilir. Gömülü diş ağız içinde hiç görülmese bile çürük yine meydana gelebilir.
    d) Kök rezorpsiyonu: Gömülü diş komşu olduğu ve intifa etmiş dişin kökü üzerine belli bir basınç yaparak onun rezorbe olmasına neden olabilir. Gömülü diş çıkartıldıktan sonra rezorbe olan köklerde sement tamiri olabilir veya böyle dişlere endodontik tedavide gerekebilir.
    e) Protez kullanımının engellenmesi: Dişsiz bir ağızda protez uygulamasına geçmeden önce eğer gömülü diş varsa bunların cerrahi olarak çıkartılmaları gerekir. Alveoler kretteki rezorbsiyona ve protezin baskısına bağlı olarak zaman içinde bu gömülü dişlerde pasif erüpsiyon ortaya çıkabilir. Mukozada ülserasyonlar ve odontojenik enfeksiyonlar belirebilir.
    f) Odontojenik kist ve tümörlerin meydana gelmesi: Gömülü diş alveoler kemiğin içerisinde kaldığında folliküler kesede onunla birlikte kalmaktadır. Bu kese kistik dejenerasyona uğrayarak dentigeröz kist veya keratokiste dönüşebilir. Eğer hasta takip edilirse sorun olmaz fakat kontrolsüz vakalarda hasta başvurduğunda kistin boyutları çok fazla büyümüş olabilir. Eğer dişin kronu etrafındaki radyolüsent alan 3 mm’yi geçerse dentigeröz kist teşhisi yanlış olmaz. Dental follikül epitelinden odontojenik tümörlerde gelişebilir. Bu konuda en popüler olan ameloblastomdur.
    g) Orijini belli olmayan ağrıların meydana gelmesi: Çoğu kez hastalar hekime retromolar bölgede belli bir sebep olmaksızın ağrıdan şikayetle gelirler. Eğer hastada temporomandibular eklem disfonksiyonuna bağlı bir neden yoksa çoğu zaman oradaki gömülü dişin çıkartılması ağrı şikayetinin kaybolmasını sağlayabilir.
    h) Çene kırığı olması: Gömülü dişler çenede işgal ettikleri yer nedeniyle zayıf bir hat oluştururlar ve bu hat boyunca bir kırık meydana gelebilir. Böyle bir durumda çene fıksasyonu yapılmadan önce şayet gömülü diş bir atel vazifesi yapmıyorsa gömülü dişin çıkartılmasında yarar vardır.
    ı) Ortodontik tedaviyi engellemesi: Birinci ve ikinci molarlara ortodontik tedavi uygulanacağı zaman eğer gömülü üçüncü molar varsa bu diş tedaviyi engelleyebilir ve böyle bir durumda ortodontik tedavi başlamadan önce gömülü dişin çıkartılması gerekir.

    Bir başka durum ortodontik tedavi bittikten sonra mandibula ön bölgede çapraşıklığın meydana gelmesidir. Geçmişte bu durum gömülü üçüncü moların arkadan yaptığı baskı ile molar ve premolarlarm meziale ilettikleri baskı sonucu ön bölgede çapraşıklığın meydana geldiği şekilde idi. Bugün için bu düşünce geçerli değildir. Yeni görüşe göre alt ön bölgedeki çapraşıklığın sebebi maksillanın büyümesinin mandibuladan önce sona ermesidir. Eğer alt ve üst kesiciler normal overbite ve overjet pozisyonunda iseler ve eğer mandibula maksilladan sonra büyümeye devam ederse alt kesiciler üst kesicilerin yapmış oldukları baskı nedeniyle çapraşık hal alırlar. Gömülü dişler bu durumda sorumlu olmamakla birlikte cerrahi olarak çıkartılmalarındaki diğer avantajlar gözönüne alınarak endikasyon konabilir.

    Gömülü dişler yukarıda sayılan tüm bu komplikasyönlardan korunmak için cerrahi olarak çıkartılırlar. Önemli olan cerrahi müdahale zamanına karar verilmesidir. Bu konuda birbirine zıt iki ayrı görüş vardır. Daha çok eski senelere ait kaynak bilgilere göre gömülü diş eğer semptom verirse, komplikasyon oluşturursa o zaman çıkartılması düşünülürdü. Ağız boşluğu ile ilişkiye geçen dişler kemik bariyerini aşmış ve yumuşak doku engeli bulunan veya yumuşak doku engelini kısmen aşabilen gömülü dişlerdir, çoğu kez şikayet kaynağı olurlar ve çıkartılmalıdırlar. Halbuki daha yeni senelere ait kaynak bilgiler gömülü dişlerin ilk saptandıkları anda şikayet versin veya vermesin çıkartılmasından yanadırlar. Bunun içinde ideal zamanı diş köklerinin 1/ 3 boyu geliştiği zaman olarak bildirmektedirler. Bu görüşte diş ne kadar erken çekilirse postoperatif sorunlar o kadar az olur ve iyileşmede o kadar çabuk olur denmektedir. Genç bireyler cerrahi işlemleri daha kolay tolere edebilirler ve günlük yaşantılarını etkilemeden iyileşirler. Kemik rejenerasyonunun ve periodontal doku yenilenmesinin daha iyi olması nedeniyle iyileşme daha güçlü olur. Hastanın yaşı ilerlediğinde ve semptomlar ortaya çıktığında, ilerleyen yaş ile birlikte bireyin sistemik bazı hastalıklarıda belirmiş olabilir. Buda cerrahi işlemi daha problemli hale getirir.

    Gömülü dişin çıkartılma zamanı hastanın genel durumu ve o anda içinde bulunduğu koşullarda göz önüne alınarak hekimin kendi insiyatifine göre karar vereceği bir konudur. Bu kararı verirken gömülü dişlerin çıkartılma endikasyonları ve kontrendikasyonlarını hatırda tutmak gerekir.
    Gömülü Diş Tuber Bölgesinde Kırık
    Tüber bölgesinde kırık: Sürmekte olan veya sürmüş üst molar dişlerin çıkarılmasında en sık rastlanan komplikasyon üst çene tüber bölgesinde kırık oluşmasıdır.

    Dişin çekimi sırasında davye kullanılırsa ve hatalı elevatör seçimi yapılırsa tüber kırığı oluşma riski daha fazladır. Diş lükse edilmeden önce tüber bölgesi kırılırsa ve bu kırık destek kemiğin büyük bir kısmını içine alıyorsa tüber bölgesini korumak için önlem alınmalıdır. Söz konusu olan üçüncü molar dişin çekimi zorunlu ise (örneğin ağrılı bir dişse) dişin çevresindeki kemikten bir frez ile yeterli miktarda alındıktan sonra diş cerrahi olarak çıkarılmalıdır. Kalan tüber bölgesinde kemiğin canlı kalmasını sağlayacak yeterli miktarda sağlam periostal ataçman olduğu görülürse yara kapatılmalıdır.

    Üst gömülü yirmi yaş dişinin çıkarılması zorunlu değilse ve kemik fragmanı büyükse üst çenede yirmi yaş dişinden komşu dişe bir splint yerleştirilerek kırık tüber bölgesinin hareketsiz hale getirilmesi önerilir. Kemikte kaynama oluştuktan sonra üst üçüncü molar diş frez kullanılarak cerrahi olarak çıkartılır.

    Tüber bölgesinde kemik periosttan tamamen ayrılmışsa veya enfeksiyon gelişmişse çoğunlukla tüber bölgesi ve bununla birlikte dişin alınması ve kalan defektin düzeltilmesi gerekir. Çoğu kez maksiller sinüsü de içine alan bir perforasyon olduğundan dokulara çok titizce yaklaşılmalıdır. Ameliyat sonrası hastaya sinüs enfeksiyonuna karşı bir önlem olarak antibiyotik verilmeli ve yaklaşık bir hafta boyunca günde üç defa efedrin burun damlası ve dekonjestan kullanması sağlanmalıdır.

    Çok büyük bir tüber parçasının çıkarılması protetik açıdan problem yaratabilecek büyük bir defekt oluşturur.
    Gömülü Diş Çekimi Trismus
    Trismus: Alt üçüncü molar cerrahisini takiben hafif trismus beklenir, fakat bu bir veya birkaç gün içinde geçmelidir. Ağız açıklığındaki daha belirgin bir kısıtlılık aşırı kemik kaldırılması sonucu ve temporalis tendonunun insersiyosundaki kopmaya bağlı olarak hematom oluşması sonucu meydana gelir. Özellikle submasseterik lojda enfeksiyon olması da şiddetli trismusa neden olabilir.
    Gömülü Dişler
    Sürme yaşı tamamlandığı halde normal oklüzyonda yerini alamamış kemik ve yumuşak doku içerisinde bütünüyle veya kısmen kalmış olan dişler gömülü diş olarak tanımlanmaktadır. Bunlarda retansiyon şekillerine bağlı olarak;

    a) Kemik retansiyonlu gömülü dişler,
    b) Kısmen kemik, kısmen yumuşak doku retansiyonlu gömülü dişler,
    c) Yumuşak doku retansiyonlu gömülü dişler; olmak üzere genelde 3 grup altında toplanabilirler.

    İnsan fiziki gelişiminde primitif devirden zamanımıza kadar çeşitli devreler geçirmiştir. Kafa ve vücut iskeletinin gelişmesiyle birlikte çenelerde görülen değişimlere paralel olarak dişlerin gelişimi, erüpsiyonu, dentisyonu, makroskopik yapıları ve sayılarının değişmekte olduğu insan evrimini inceleyen bir çok araştırmacı tarafından bildirilmektedir.

    Zamanımızdan 12 milyon yıl önce yaşadığı çeşitli antropolojik araştırmalar neticesi ortaya çıkan insana benzer insan öncesi canlıların çene ve dişlerinde yapılan incelemelerde görülmüştür ki üst ve alt azı dişleri genelde günümüz insanınkine benzemekle birlikte hacimsel olarak çok daha büyüktürler ve geriye doğru gidildikçe hacimleri artmaktadır. Üçüncü büyük azı dişleri her iki çenede de en büyük dişlerdir.

    Her iki çenede M3 > M2 > Mİ şeklindedir. Ancak taş devri başlarında yaşadıkları kabul edilen ilkel insana geçişte boyların 160 cm civarında, alt çenenin oldukça kalın ve kuvvetli çene ucunun ise teşekkül etmediği gözlenmektedir.

    Her iki çenede M2 > M3 > Mİ şeklinde ortaya çıkmıştır.

    “Üstünlük, ortama uyabilme, tabiatla mücadelede özel kabiliyet ve buluş yeteneğinin kullanılması” şeklinde tanımlanan modern insan “Homo Sapiens” olarak bilinmektedir. Modern insanda şahsın düşünme kabiliyetinin fazlalaşmasına bağlı olarak beyin gelişmesi ve büyümesi1 diğer bütün canlılardan ve ilkel insandan fazla olmuş; dolayısıyla kafatası özellikle vücudun diğer kısımlarına oranla gelişmiştir. Kafatasının gelişmesi yanında genel olarak yüz bölgesinde gerileme, küçülme, narinleşme söz konusudur. Dolayısıyla ilkel insanlarda başın önünde gittikçe bir uzantı şeklinde olan yüz modern insanda gerilemiş küçülmüş ve kafatasının altına sokulmuştur. Yüz bölgesinin gerilemesi ve küçülmesine paralel olarak yüzü meydana getiren kemik yapıları küçülmüş narinleşmiştir. Alt çene modern insanda küçülürken; alt çene kemiğinin bazal kısmı bu gerilemeye uymamış sonuçta alveoler yapı daha fazla bazal kısım daha az gerilediği için çene ucu teşekkül etmiştir.

    İnsanlar yiyeceklerini daha pişmiş ve yumuşak besinlerle sağladıkça, çiğneme kaslarının fonksiyonları azalmıştır. Sonuç olarakta bu kasların yapıştığı bölgeler küçülmüş atrofıye uğramışlardır. Buna bağlı olarak gözler üzerindeki ve yanlardaki çıkıntılar önemini kaybetmiş daha silik, az belirgin çıkıntılar haline dönüşmüştür. Alt çene kemiği “Angulus” bölgesi ve arcus zygomoticus’da anatomik olarak aynı şekilde atrofıye uğramışlardır. Aynı nedenlerle dişler üzerine tesir eden kuvvetler azalmış neticede alveoler kemik daha az kuvvetli duruma geçmiştir. Bu gerileme ve küçülme ilkel insanlarda görülen belirgin biprognathi durumunun azalmasına yol açmıştır. Alveoler bölge küçülme oranı diş boyutlarının küçülmelerinden daha belirgin olduğu için dişler çenelerde daha güç yer bulma durumunda kalmışlar ve bu nedenle modern insan çenelerinde sıkışıklık, çapraşıklık ve yersizlik komplikasyonları başlamıştır. Kesici, kanin küçük azı dişleri şekil olarak fazla bir değişiklik göstermemesine rağmen azı dişleri hacim bakımından belirgin bir küçülme göstermiş;Mİ > M2 > M3 şekli oluşmuştur.

    Gömülü kalma patogenezinde günümüzde geçerli olan 3 teori vardır.

    A. Ortodontik Teori

    Çenelerin normal gelişmesi, büyümesi ve dişlerin erüpsiyon hareketi öne doğru olduğundan bu gelişmeyi engelleyen herhangi bir durum dişlerin gömülü kalmalarına neden olmaktadır.

    B) Filojenik Teori

    Uygarlığın ilerlemesine bağlı olarak beslenme şekillerinin değişmesinde çenelerin büyümesi ve gelişmesinde dişlerin erüpsiyonunda yeterli baskı kuvveti oluşmamaktadır. Neticede alveoler kemikte yeterli gelişme ve büyüme olamamaktadır. Aynı şekilde dişlerin erüpsiyon hareketi içinde yeterli fonksiyonel kuvvetin olmayışı söz konusudur.

    Nodine, “2000 yıldan beri insan çenelerinin gelişimini şümule eden etkenlerin azaldığını belirterek insanlar eskisi gibi zorlu ve sert gıda almadıklarından çiğneme kuvveti yeterli olamamakta buna bağlı olarakta çenelerin özellikle alveoler kısmın gelişimi ve, dişlerin erüpsiyonu normal yaşında olamamaktadır” demektedir.

    Bu teori eski Mısırlılar, Meksika ve Güney Amerika yerlileri, Bedeviler, Eskimolar üzerinde yapılan araştırmalarda doğrulanmıştır.

    Yine Anadolu Kalkolitik ve Bakır Çağında yaşamış iskeletlerde yapılan araştırmalarda yaşları 1620 civarında olan şahıslarda %80’in üzerinde yirmi yaş dişlerinin mevcut olduğu gözlenmiştir.

    C) Mendelian Teorisi

    Heredite söz konusudur. Çocuk organlarının bir kısmını anneden, bir kısmını babadan alabilir. Eğer annede çene darlığı veya küçük bir çene yapısı mevcut babada hacim olarak büyük dişlenme mevcutsa; çocuk, anneden çene yapısı babadan diş yapısını alacak dolayısıyla yersizlik sorunu ortaya çıkacaktır. Ayrıca deneysel olarak hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalarda teori açık ve net şekilde doğrulanmıştır.

    Patolojik yönden dişlerin gömülü kalma nedenlerini de üç ana başlık altında toplayabiliriz.
    Gömülü Dişlerin Çekilmesi
    Gömülü Dişlerin Çıkartılmasında Kontrendikasyonlar

    a) Kötü prognoza neden olabilecek durumlar (kanser, üremi, terminal safhada kardiak şikayetler gibi.)
    b) Kooperasyon zorluğu olan hastalar (mental retandasyon gibi)
    c) Aşırı kanamaya sebep ola bilecek hastalıklar (hemofili, purpura, Christmas hastalığı gibi)
    d) Anestezi yapmayı güçleştiren koşullar
    e) Dişe ait veya alveoler yapıda anomalilerin olması (paget veya marble bone hastalığında olduğu gibi)
    f) Direnci düşüren ve iyileşmeyi geciktiren şartlar (diabetes mellitus)
    g) Hastanın yaşının ilerlemiş olması
    h) Lokal kontrendikasyonlar (ektopik dişler, vital dokulara gereksiz zarar verilmesi gibi.)

    Aslında bu kontrendikasyonlarm hepsi sadece gömülü diş değil diğer cerrahi işlemler içinde geçerlidir. Gömülü dişlerin çıkartılmasında en büyük kontrendikasyon hastanın yaşıdır. Yaş ilerledikçe kemiğin esnekliği azalır ve cerrahi işlem sırasında kuvvetlere direnci fazla değildir. Bu özellik gereği daha az travma ile çalışabilmek için daha çok kemik kaldırmak ve sert doku engelini daha fazla açmak gerekir. Yine yaşlı bireylerde postoperatif bulguların şiddeti daha fazladır. Ödem ve huzursuzluk 18 yaşında bir hastada bir iki günde geçerken aynı olay 50 yaşında bir bireyde dört beş gün sürer. Yaşlı bir şahısta eğer gömülü diş hiçbir şikayet kaynağı olmadan uzun seneler zaten kaldıysa ve yine şikayet vermiyorsa bırakılmasında yarar vardır.
    Gömülü Dişlerin Cerrahi Olarak Çıkartılmaları
    Gömülü dişlerin cerrahi girişimlerinden önce bazen uygulanan ve çekim yapılmadan dişin ağızda bırakılmasını sağlayan operkulektomi işleminden bahsedeceğiz ve sonra gömülü dişlerin cerrahi girişimlerini detayı ile açıklayacağız.

    ♦ Operkulektomi: Yeni sürmekte olan üçüncü moların üzerinde oklüzal yüzün 2/3’ünü veya daha azını kaplayan yoğun fibröz bir doku olabilir. Bu doku çiğneme sırasında karşıt moların baskısı, travması ile ülsere olabilir, bakteri birikimi sonucu enfeksiyon meydana gelir. Bu durum akut perikoronitis olmamakla birlikte yeterince rahatsızlık verir. Böyle bir durumda dişin çekilmesi de düşünülmüyorsa Operkulektomi işlemi ile fibröz doku kaldırılır.

    İşlem için elektrocerrahi kullanılır. İlmek şeklindeki halka uç fibröz doku diline geçirilerek mümkün olduğunca distale ilerlenir ve alet çalıştırılarak yumuşak doku yukarı doğru hareketle kaldırılır. Önemli olan dişin distalini yeterince açabilmek ve muntazam bir sınır bırakmaktır.
    Gömülü Dişlerin Çıkartılması
    a) Tekrarlayan perikoronitis
    b) Çürük
    c) Periodontal hastalık
    d) Yüz ağrısı
    e) Önceki hatalı deneyime bağlı bozuklukların düzeltilmesi
    f) Protetik nedenler
    g) Ortodontik nedenler
    h) Patolojik bir nedenin bulunması
    ı) Sosyo-ekonomik faktörler j) Çeşitli komplikasyonlara neden olması (enfeksiyon, göz, kulak şikayetleri gibi).
    Gömülü Dişlerin Radyografisi
    Gömülü bir dişin çıkartılmasına karar verildiği anda iyi bir röntgen kontrolü yaparak çekim sırasında ortaya çıkabilecek lokal zorlukları iyice anlamak gerekir. Ya da başka bir dişin röntgenini çekerken gömülü bir diş olduğu tesadüfen saptanabilir ki bu iş için cerrahi girişime başlamadan evvel eğer elimizdeki film dişi tam göstermeye yeterli değilse yeni ve iyi röntgen alarak dişi tam görmemiz gerekir. Mesela ramusa doğru uzanan Klass III horizontal bir diş 7 numara için alınan filmde tam görünmeyebilir. Kök durumu, kök sayısı tam olarak anlaşılmalıdır. Gömülü bir dişin tamamını tam olarak görmeden, çevredeki yapılan tam anlamadan çekime başlanmamalıdır.

    a) Periapikal filmler: Periapikal film yalnızca ilgili dişi ve hemen komşu bölgeyi gösteren filmlerdir. Hasta ağız açıkken mandibular dişlerin oklüzal düzlemi yere paralel olacak şekilde oturtulur. Film bir hemostat yardımı ile mandibular dişlerin lingual tarafına ilgili bölgeye yerleştirilir ve film ucu 6 numaralı dişin mezial kenarına kadar gelir. Eğer klinik muayenede dişin horizontal olduğundan şüphe edilirse veya başka bir film aşağı yukarı horizontal görüntü verdiyse o zaman dişin tamamını alabilmek için film daha arkaya kaydırılır.. Sonra ışın oklüzal yüze paralel, filme dik yerleştirilir. Çoğu kez hastada filmin iyice arkaya yerleştirilmesi ile beliren refleks ve ramus üzerindeki yumuşak dokunun film görüntüsünü engellemesi ile periapikal filmler istenilen neticeyi vermeyebilir. Fakat yinede ektopik olmadıkça rutinde gömülü dişlerin saptanmasında kullanılan film şeklidir.
    b) Biteıoing filmler: Klass I ve II vakalarında 2.molar ile 3.moların kronlarının ilişkilerini görmek istersek en gerçek görüntüyü verecek filmler bitewing filmlerdir.
    c) Oklüzal film: Daha çok maksiller kaninlerin saptanmasında kullanılır. Periapikal filmler bu amaçla kullanılabildiği gibi özel boyutta oklüzal filmlerde hazırlanır. Film kanin için hastanın ağzına yerleştirildikten sonra ışın üstünden filme dik olarak verilir. Alt molarlar içinde bir periapikal film yeterli olmayabilir. Film dişlerin oklüzal yüzüne yerleştirildikten sonra hastaya ağzını kapatması söylenir böylece film yerinde kalır ve ışın mandibula alt kenarından filme dik verilir. Bukkolingo pozisyonu iyi gösteren filmlerdir.
    d) kafa (ekstraoral) filmleri: Lateral, iyi ışın verilmiş bir ekstraoral film, özellikle Klass III vakalarında en doğru görüntüyü verir. Anteroposterior filmler ise gömülü dişin civar yapılarla ilişkisini iyi gösterir.
    e) Panoramik filmler: Sadece alt ve üst çeneyi bütün halinde gösteren filmlerdir. Bir periapikal bitewing filmdeki kadar çürüğü hassas göstermez ancak komşulukları göstermesi açısından yararlıdır. Panoramik filmler aslında teşhise yardımcı olması açısından çekilmesi gereken filmlerdir.
    f) Kanin dişin pale veya vestibül yerleşimini anlamak için çekilen özel film (ShiftSketch Metodu): Gömülü kaninlerin palevestibül, lingualvestibül lokalizasyonu oklüzal filmlerlede anlaşılabilir, ancak üst kaninlerin lokalizasyonunu anlamak için başka bir yöntemde kullanılmaktadır. Bu metodda önce ışın filme dik gelecek şekilde bir görüntü elde edilir ve gömülü dişin pozisyonu saptanır. Sonra horizontal olarak tüp daha meziale veya distale kaydırılır ve ikinci bir film elde edilir, istenirse daha açılı üçüncü bir film daha çekilir. Eğer tüp meziale ilerletildiğinde gömülü dişin görüntüsüde komşu dişe göre meziale ilerlediyse veya tüp distale eğimlendirildiğinde görüntü distale kaydıysa, yani tüp ile görüntü aynı istikamette yer değiştirdiyse o zaman gömülü diş palededir. Eğer aksi istikamette ilerleme olduysa o zamanda vestibüldedir.
    Gömülü Kaninlerin Sınıflandırılması
    Üst çenede kaninlerin gömülü kalma şansı alt çeneye göre yaklaşık 20 misli fazladır ve genellikle palede lokalize olurlar, halbuki görülme sıklığı daha az olan gömülü mandibular kâninler labial (vestibül) yerleşimlidirler. Ayrıca ektopik yerleşim olarak burunda, maksiller sinüste, gözde, dudakta, dil ve çene altında veya premolarlar arasında bulunabilirler.

    Maksiller kaninleri şu şekilde sınıflandırırız.

    Klas I: Gömülü kanin dişleri tamamiyle palatinal tarafta lokalizedirler.

    a) Horizontal: Gömülü olan kanin dişi lokalize olduğu bölgede bulunan normal diş arkındaki dişlerin ekseniyle dik açı yapacak şekilde veya dik açıya yakın yatay pozisyonda bulunurlar.
    b) Vertikal: Gömülü olan kanin dişi lokalize olduğu bölgede bulunan normal diş arkındaki dişlerin eksenine paralel olarak palatinal tarafta lokalizedir.
    c) Semivertikal: Gömülü olan kanin diş ne horizontal nede vertikal pozisyondadır. Her iki pozisyonun arasında hafif yatay veya hafif vertikal bir pozisyon gösterir.

    Klass II: Gömülü kanin dişleri üst çenenin bukkal yani vestibüler tarafında lokalize olmuşlardır.

    a) Horizontal
    b) Vertikal
    c) Semivertikal

    Bu dişlerinde lokalizasyonları aynen Klass I tarifinde yaptığımız gibi açı ve pozisyonlarına göre 3 alt gurupta değerlendirilir.

    Klas III: Gömülü kanin dişleri üst çenenin vestibüler ve palatinal kısmında aynı anda lokalizedir. Kron palatinaldedir ve kök alveoldeki bitişik dişler arasından geçerek üst çenenin vestibüler yüzeyi üzerinde sonlanacağı gibi bunun tamamen aksi şekilde de lokalize olabilir.

    Klass IV: Alveoler uzantı içerisinde yer alan gömülü kanin dişleri genellikle yan keser ve birinci küçük azı arasında lokalize olup çoğunlukla vertikal pozisyondadırlar.

    Klass V: Dişsiz çenelerde lokalize görülen gömülü kanin dişleri.

    Kaninlerin gömülü kalmasında konunun başında belirtilen faktörlere ilave olarak, bazı nedenler vardır. Bunlar:

    a) Palatinal kemik alveoler kretteki kemiğe oranla daha serttir, bunun içinde dişin intifasında kemik rezistansı daha fazladır.
    b) Damağın 1/3 ön kısmını saran mukoperiostal flep çiğneme sırasında sürekli travma ve tekrarlayan basınçla karşı karşıya olduğundan yoğun, kalın ve dirençli hale gelmiştir.
    c) Ağız kavitesinin diğer bölgelerine oranla mukoza alttaki kemik yapıya daha sıkı bağlanmıştır.
    d) Bir dişin intifası genellikle dişin kök ucundaki artan gelişme ile yakından ilgilidir. Bu kaninlerde en minimal seviyededir. Çünkü kaninlerin kökleri diğer daimi dişlere göre erüpsiyon zamanında daha fazla olarak gelişmiştir.
    e) Bir dişin geliştiği yer ile ağız içine ulaşma mesafesi ne kadar fazla ise gömülü kalabilme veya pozisyon değiştirme o kadar fazladır. Kaninler kemik içinde şekillendikleri yere göre ağız içine sürmede en fazla yolu katetmek zorunda olan dişlerdir. Yani oklüzyona gelmek için bir dişin katettigi yol ne kadar az olursa gömülü kalma şansıda o kadar az olur. Buna örnek 6 yaş dişlerinin katettikleri mesafenin az olması ve hemen hemen hiç gömülü kalmamalarıdır.
    J) Gelişme sırasında, daimi alt kaninlerin kronu, süt kanin kökünün uzun ekseninin hemen lingualindedir. Süt moların erken kaybı nedeniyle süt kanin dişinde şekil ve pozisyonda bir değişiklik olduğunda bu alttaki daimi kanin germini de etkiler, yön ve pozisyonda değişikliğe neden olabilir.
    g) Süt kanin kökünün geç rezorbe olması daimi kaninin intifasını etkileyebilir.
    h) Kaninler daimi dişlerin en son intifa edenlerindendir. Bu nedenle uzun süre ile elverişli olmayan çevre şartlarından etkilenme durumu söz konusudur.
    ı) Kaninler ağız içinde oklüzyonda bulunan dişler arasında kendilerine yer bulup çıkmak zorundadırlar ve bu arada sürmeye çalışan 2. molarla da adeta yarış halindedirler.
    j) Daimi kaninin yerini alacağı süt kanin dişin meziodistal mesafesi daimi dişten oldukça ufaktır.

    Kaynak: Ağız, Diş, Çene Hastalıkları ve Cerrahisi / prof Dr. Mustafa TÜRKER ve Prof. Dr. Şule YÜCETAŞ

    Yorum yaz →

Bir yorum yaz

iptal et
Ağız ve Diş Sağlığı