Ön bölgede estetiğin optimizasyonu için immediat implant yerleşimi

Anterior maksillada implant destekli estetik restorasyonlar yapmak hem cerrahlar hem de prostodontistlerin karşı karşıya kaldığı en büyük problemdir. Geçen on yıl içerisinde elde edilen bilimsel kanıtlar diş çekimini takiben sert ve yumuşak doku kaybının ancak immediat implant yerleşimiyle önlenebileceğini göstermiştir. Endikasyonları anterior maksala ile sınırlı kalmakla birlikte bir üst kesici çekildiği takdirde immediat implantlar mutlaka değerlendirilmelidir.

Bununla birlikte estetik yönden çekim sürecinde ya da daha önceki bir periodontal enfeksiyona bağlı olarak alveoler kemik kaybı oluşması immediat implant yerleşimini devre dışı bırakabilir. Sonuç olarak geç ya da çift cerrahili implant yerleşimiyle ilişkili olarak minör sert ve yumuşak doku kayıplarıyla uğraşmak zorunda kalınabilir.

İmmediat protokolü uygulamalarında cerrah implantları yerleştirirken müteakip protetik çalışmayı dikkatle değerlendirmelidir. Ayrıntılı olarak implant konumunun ve ilave kemik ogmentasyonlarının optimal kron tasarımına, mükemmel oklüzyona ve papil bölgesinde yumuşak doku restorasyonuna olanak sağladığından emin olunmalıdır. Üst anterior dişlerin uca doğru daralan kökleri nedeniyle silindirik implantları yerleştirmek konik formlu implantları yerleştirmekten daha zordur. İmplant diş mesafesi ve implantlar arası mesafe kadar mukozanın sert doku desteğinin de değerlendirilmesi şarttır. Son olarak da hem optimal implant yiv tasarımı hem de implant yüzeyi kemik kalitesi veya hacmi yetersiz olsa dahi en yüksek primer stabiliteyi sağlayacaktır.

İmmediat implant yerleşimi için Schulte tarafından bildirilen tarihsel öneriler geçerliliğini korumaya devam etmekte ve günümüzde minimal invaziv cerrahilerde hala izlenmektedir.

Geç immediat implant yerleşimi ile bir miktar yumuşak ve sert doku kaybı 6-8 haftalık kısa sürelerde bile kaçınılmazdır. Diş çekimi sonrası alveolit veya periodontitisin şiddeti doku kaybını belirleyen faktörlerden biridir. Üst anterior dişlerin replasmanında başarı için çeşitli seçenekler mevcuttur:

1. Tek aşamalı immediat implantlar
a. kişisel doku şekillendirici dayanaklar ile
b. daimi kronlar ile
2. Çekimden 6-8 hafta sonra yerleştirilen geç immediat implantlar
a. Yerleşim anında immediat olarak ölçü alınıp implantın üstü açıldıktan sonra daimi kron yerleşimi ile
b. Geçici kron/dayanaklar ile yumuşak doku şekillendirmesi sonrası daimi kron yerleşimi ile

Aşağıdaki vaka raporu yaygın olarak uygulanan ve mümkün olan her zaman bizim de tercih ettiğimiz ilk seçeneği temel almakladır (tek aşamalı kişisel doku şekillendirici dayanak kullanılmış immediat implantlar). Çevre yumuşak doku yapısının kişiselleştirilmesi çoğu vakada belirleyicidir.

56 yaşındaki bayan hasta persiste süt üst kanin hikayesi ile başvurmuş olup periodontitis ve apikal kök rezorpsiyonundan muzdariptir. Radyolojik değerlendirme sonrası, sondlamada 3 mm'lik minimal cep derinliği saptanmış pü eksüdasyonuna rastlanmamıştır. Diş vitalite testine negatif cevap vermiş hafif mobilite sergiler haldedir. Hafif bir harekel ile beraber anormal lateral pozisyon tanımlanmıştır.

Kemik yapısının etkilenmeyeceği düşüncesiyle irnmediat implant protokolüne karar verilmiştir. Lokal anestezi altında atravmatik diş çekimi gerçekleştirilmiş ve bukkal ile palatalde kemik duvarları yeterli kalınlıkta tutulmuştur. Daha sonra az miktarda apikal enflamatuar dokuya sahip çekim soketi kürete edilip %3'lük hidrojen peroksit ile irrigasmer slabîliteyi temin edebilmek amacıyla yerleşim sırasında 10°'lik bir pa-latal açılandırma yaparak bir adet Camlog Screw-Iine (Promote plus yüzeyli) (CAM-LOG Biotechnologies AG, Margarethenstrasse 58, CH-4055, Basel, İsviçre) implant uygulanmıştır. İmplanlın uzunluğu 16 mm, çapı ise 5.0 mm'dir. Yine de implant-soket arasındaki boşluk Astra Tech Bone Trap kemik toplayıcı ile elde edilen kemik materyaliyle doldurulmuştur. Vidalı bir geçici kron (plastik kaplı, son derece polisajlı, kompozit) üretilerek aynı gün yerleştirilmiştir.

Restorasyonun yapımı sürecinde slabil mukozal ortamı sürdürmek ve kollabe olmasını önlemek için 3-4 saat süreyle bir iyileşme başlığı takılmıştır. Kronun yerleşiminden sonra maksimum intercuspal pozisyon, prolrüzyon ve lateral kaymalardaki temaslar dikkatlice kaldırılmıştır. Kafi bir haftalık takip uygulanmış olup mükemmel bir oral hijyen temin etmek için gerekli talimatlar verilmiştir ve ayrıca geçici kronun çiğneme esnasında temaslarını engellemek üzere kesin protokoller hazırlanmıştır.

Cerrahi sonrası daimi restorasyonlardan önce X-ray alınıp iyileşme süreci boyunca implant-kron sisteminin stabilitesi klinik olarak kontrol edilmiştir.

Üç hafta sonra geçici kron çıkarılmıştır. Bu esnada çevre yumuşak doku yapıları normal sınırlarda ve etkilenmemiş gözükmektedir. Daimi kronu yapmak için ölçü alınmıştır.

Daimi tedavi sırasında mukogin-gival birleşim doğal simetrik diş ile aynı seviyededir. Papilla kontum ve çevre doku yapısı daha önceden planlandığı gibi korunmuştur. Takip sırasında (altıncı ve onikinci ayda) herhangi bir enflamatuar lezyon, stabilite kaybı ya da yumuşak doku bağlantısı kaybı da saptanmamış olup papiller stabil kalmıştır.

Tartışma
Anterior dişlerin fonksiyonel ve estetik restorasyonu için çeşitli opsiyonlar mevcuttur. Seçim çekilecek dişlerin enfeksiyon şiddeti, cep derinliği ve ilişkili kemik defektleri gibi faktörlerce belirlenir.  İmmediat tek aşamalı implant yerleşimi en az travmatik seçenek olarak saptanmış olup hem yumuşak dokuyu hem de çekim sonrası sökelini en iyi koruduğu görülmüştür.

Cerrahi ve prostodontik tekniklerin farklı bir şekilde uygulanması özel olarak bu vakada güvenilir sonuçlar vermektedir. Yeterli miktarda sert doku varlığında yumuşak dokuların bu vakada olduğu gibi normale döneceği beklenebilir. Çekim soketlerine immediat olarak yerleştirilen implantlar klinik olarak önemli miktarda kemik oluşumu ile birlikte çevre yumuşak dokuları koruyarak ön görülebilir bir iyileşme sergileyecektir. Defektif alveoler kemik yapıları, özellikle de çekim esnasında görülebilir hale gelen defektli vestibüler duvarlar ileride tartışılabilecek ilave bir takım önlemler gerektirebilir.

Kaynak: Frank C. Lazar, Hans-Jürgen Hartmann ve Alexandra Setup, Almanya