Split-Kret Tekniğiyle İmmediyat Implant Yerleştirilmesinin Klinik Uygulaması

Son on yılda dikkat çekici bir şekilde artan implant uygulamaları bir çok hastanın hayat konforunu artırmakla birlikte bu uygulamaları sınırlandıran sistemik hastalıklar ve yetersiz alveol kemiği sorunları implant tedavisi için hala ciddi engeller teşkil etmektedir. Yerleştirilen implantın çevresinde kalan destekleyici kemik doku miktarı ve kalitesi implant tedavisinde implantın ömrünü ve başarısını etkileyen en önemli

faktörlerdendir. İmplant uygulamasını zorlaştıran tümör, kist, osteomyelit, ve periodontal sorunlar gibi patolojik gelişimler ve uzun süre dişiz kalmış bölgelerin fonksiyonsuzluk atrofileri neticesinde oluşan defektlerin implantlarla rehabilitasyonları günümüzde birtakım ileri cerrahi yöntemlerle açılabilmekle birlikte bu yöntemlerin başarı yüzdeleri, beraberinde getirdikleri cerrahi komplikasyonlar ve uzun tedavi planları gibi dezavantajlar gözönünde bulundurulduğunda hekimleri konvensiyonel çözümlere yöneltmektedir. Uzun süre dişsizlik sorunları yaşayan bu hastalara 1 yıllık tedavi planları önerildiğinde implant tedavilerinden vazgeçen hasta sayısı oldukça fazladır. Tedavi sürecini uzatan ileri cerrahi yöntemlerden birden fazla basamaklı cerrahi uygulamalar günümüzde yerini daha radikal tek basamaklı cerrahi prosedürlere bırakmaktadır.

Lateral alveol kemiği yetersizliği vakalarının implant ile rehabilitasyonu amacıyla sıkça kullanılan ogmentasyon tekniklerinden yönlendirilmiş doku rejenereasyonu, sem-fizyal veya ramus blok kemik greftleri ve membranlı veya membransız partiküler kemik greftleri çoğunlukla çift cerrahi prosedür gerektiren yöntemlerdir. Bu uygulamalarda dar alveolar kret öncelikle yukarda belirtilen yöntemlerle ogmente edilir ve ogmentasyonu takiben 3-6 ay sonra gerekli kemik iyileşmesi sağlanırsa implant yerleştirilerek tedavi bitirilir. Bu yaklaşık olarak bir yılı bulan tedavi süresi anlamına gelmektedir. Diğer taraftan yetersiz alveol kreti olgularında tercih edilen diğer bir metot split-kret tekniği bu tedaviyi tek basamaldı cerrahi prosedüre indirerek ikinci bir operasyon ve süre dezavantajını kaldırabilmektedir.

Vaka ve Metod

42 yaşında sağ posterior mandibüler dişsizliğin implant ile rehabilitasyonu amacıyla cerrahi ldiniğimize başvuran bayan hastaya yapılan klinik ve radyolojik muayene sonucu ilgili bölgede implant uygulaması açısından yeterli kalınlıkta alveolar kemiğinin bulunmadığı saptanmış ve ileri cerrahi uygulamalardan split-kret tekniği önerilmiştir.

Tekniğin önemli Cerrahi basamakları

1) Alveol kemiğine yapılan osteotomiler

Lokal anestezi altında cerrahi sınırları göz önünde bulundurarak mukopcriostal flebin kaldırılmasını takiben ince bir disk frezle kret tepesi boyunca kreti tam ortalayacak şekilde sagital bir keşi yapıldı. Bu şekilde ince alveol kreti lingual ve bukkal olmak üzere iki segment haline getirilmiş oldu. Yapılan bu sagital kesiyi osteotomlarla derinleştirmeden önce bukkal segmentin kırılmasını önlemek ve bukkal segmentin daha rahat genişletilebilmesi için genişletilecek alveolkretin sınırlarına iki vertikal keşi daha yapılması gerekmektedir. Bu vertikal kesinin yüksekliği anatomik oluşumlar ve yerleştirilecek implantlara göre belirlenmiştir. Vertikal kesilcr sadece bukkal seementi içine almalı lino;ual kortekse taşmamasına özen gösterilmelidir. Vertikal kesiler gerektiğinde osteotomlarla belirginleştirilerek segmentin bukkal yönde esneme hareketi kolaylaştırılmıştır.

2) İmplant yatağının hazırlanması

Genişletilen kemik için uygun implant boyutu seçilerek imlant yatağı oluşturulur. Mevcut ince kemiğin firezi eme prosedüründe daha fazla kemik kaybını engellemek için frez kalınlığında derinlik ölçme çubuğu yerleştirilir. Aksi halde bukkal segmentte perforasyonlar oluşabilir.

3) İmplanların yerleştirilmesi ve kalan boşlukların greftlenmesi

împlantlar esnetilen segmentlerde fraktür oluşturmadan dikkatli bir şekilde yerleştirilmeli. Yerleştirme esnasında kontrolsüz bukko-lingual yönde uygulanacak kuvvetler segmentin kırılmasına, dolayısıyla serbest greft pozisyonuna getireceğinden başarı şansını önemli ölçüde düşürebilir, împlantlar yerleştirildikten sonra geride kalan boşluklar partiküler kemik greftleri ile doldurulur.

Daha sonra flep primer olarak kapatılır. Kapatma esnasında genişletilen kemik flebin kapatılmasını zorlaştırabilir. Flebin yatay periostal kesiler ile rahatlatılarak esnemesi sağlanabilir. Fazla kesilerin flebin beslenmesini bozacağı unutulmamalıdır.

Tartışma

Split- kret osteotomisinde gerekli minimum kemik kalınlığı bazı literatürlerde 1.5 mm olarak ifade edilse de implant çevresinde gereldi minimum kemik kalınlığı 1mm olduğu düşünüldüğünde matematiksel olarak en az 2mm alveol kemiğinin gerekliliği açıktır. Maksiller kemiğin spon-giyöz yapısı osteotomilerde segmental kırıkların oluşma ihtimalini düşürmektedir. Aynı uygulamalar için mandibu-lanın kalın kompakt kemiği hareketlere direnç göstererek, kontrolsüz esnetme çabalarında segmentin tamamen alveol kemiğinden ayrılmasına neden olabilmektedir. Kum-saati formundaki kemik defektlerinin split kret ile ogmentas-yonunda genişletilen kret tepesinin altındaki dar boyunda implant yerleştirilirken fenestrasyon şeklinde defektlerin oluşabileceği unutulmamalıdır.

Split-krest tekniğiyle birlikte aynı seansta implant uygulanması 10 yıllık bir geçmişe sahiptir ve günümüzde de hala geçerliliğini korumaktadır. Klinik başarı yüzdesi %97-100 olarak rapor edilmiş olmasına rağmen başarı şansında hastanın kemik kalitesi ve kalınlığının yanı sıra cerrahın deneyiminin de dikkate değer oranda ön planda olduğu bilinmektedir, implant cerrahisinde greftleme yöntemlerinde kullanılan greftin rezorbsiyonunun öngörülememesi, ikinci bir cerrahi uygulama gerekliliği ve fazladan yapılan her cerrahi yaklaşımın periost yaralanmasına bağlı kemik rezorbsiyonunu arttırmasının yanı sıra onlay greft uygulamalarının tedavi sürecini 6 aya kadar uzatması, yönlendirilmiş doku rejenerasyonlarında kullanılan titanyum ile güçlendirilmiş membranlarda ekspozisyon ve dolayısıyla enfeksiyon riskinin ortaya çıkması, split-kret metodunun tercih edilen bir yöntem olmasını sağlamıştır.

Kaynak: İmplanTR dergisi