Estetik Bölgeye Yerleştirilen Dental Implantlarda Protetik Uygulamalar

Eksik diş boşluklarına dental implantların basarili bir şekilde uygulanması son 10 yılda dişhekimliğinde en çok gelişen ve heyecan veren alanlardan birisi olmuştur. Estetik dişhekimliği önem kazanmaya başladıkça, implant gibi kalıcı protetik çözümler en ideal estetik tedavi seçeneği haline gelmiştir. Implantlar restoratif tedavi seçeneklerini

genişlettikçe, tedaviyi planlamak dişhekimleri için daha kompleks bir hale gelmiştir ve interdişipliner takım çalışmasına yönelinmektedir. Bu interdişipliner yaklaşım oral cerrah yada periodontolog ve restoratif diş hekimi ile konsültasyonu takiben cerrahi, implant ve restoratif tedaviye imkan veren ortodontik seviyelemeyi sağlayan protez öncesi ortodontik tedaviyi kapsamaktadır. Konjenital lateral eksikliklerinin implant restorasyonları için gerekli ortodontik tedavi yaklaşımları halen tartışılmaktadır.

Konjenital diş eksikliklerinden kaynaklanan diş boşluklarını restore etmek için kullanılan tedavi alternatifleri hareketli parsiyel protezleri, sabit köprüleri, rezinle yapıştırılan köprüleri, ototrans-plantasyonu, kaninleri ortodontik yer değiştirme ile lateral yerine getirmeyi ve tek diş implantı kapsamaktadır. Implanta yeterli boşluk hazırlamak için komşu dişleri ortodontik olarak yer değiştirmek gerekmesine rağmen, implantlar doğal dentisyondan madde ayrılmasına yada değiştirilmesine gerek duymazlar ve bu sebeple lateral eksikliklerinde protetik yaklaşımlar arasında en konservatif olanidir. İmplantlar ayni zamanda alveoler kemiği tutarlar, okluzal fonksiyonu artırırlar ve optimal estetik sağlarlar.

Ailede konjenital diş eksikliği, asimetrik süt dişi kaybı, süt lateral ve kaninlerin zamanından fazla ağızda kaldığı ya da gömük maxiller kaninlerin olduğu durumlarda lateral eksikliği olasılığı araştırılmalıdır. Konjenital lateral diş eksiklikleri yada kama şeklindeki lateraller çoğu zaman bu anomalilerle birlikte seyrettiğinden erken inceleme oldukça önemlidir. Bununla birlikte erken teşhis hastaya implant restorasyonlarını içeren mümkün olan tüm tedavi seçeneklerinin sunu-labilmesini sağlayacaktır. Konjenital lateral eksikliklerinin teşhisi ve protez öncesi ortodontik seviyelemeyi planlamak için klinik fotoğrafları, filmleri ve modelleri içeren tam bir ortodontik kayda ihtiyaç vardır. Teşhis için hazırlanmış bir mum model tedavi planlaması ve estetik için oldukça yararlıdır. Katılan tüm klinisyen-ler - ortodontist, periodontolog, oral cerrah, restoratif dişhekimi, protezci - hastanın tedavi planına hep birlikte karar vermeli, tedavi boyunca iletişim kurmalı ve tedavi prensiplerinin hepsinin göz önünde bulundurulmasını ve uygulanmasını sağlamalıdırlar.

Süt kanini yada süt laterali halen ağızda ve konjenital lateral eksikliği olan hastalarda alveoler kemik kaybını önlemek amacıyla mümkün olduğunca süt dişleri ağızda tutmak gereklidir. Bu vakalarda, küçük süt dişine kompozit eklenerek boyutu normal diş boyutlarına getirilebilir. Bu durum implant yerleştirilene kadar, estetikle birlikte yerin ve alveol kemiğinin de tutulmasına olanak sağlar." Uzun süre ağızda kalmış süt dişleri ve konjenital eksik lateraller olduğu zaman daimi kaninler dişsiz boşluğa meziale drift ederek sürebilirler. Eğer boşluk implant için açılmak isteniyorsa, kaninler distale hareket ettirilir ve bu durum kanin bölgesinde alveoler kemik gelişimine de yardımcı olabilir." Kaninin hareket ettirilmesiyle elde edilen dişsiz boşluktaki kemik kaybı, diş çekilmesi sonucu oluşan kemik kaybına oranla anlamlı derecede düşük çıkmıştır. Kaninin lateral pozisyonunda estetik ve fonksiyon açıdan kabul edilebilir olduğu durumlarda lateral boşluğunun meziyalize olmuş kanin ile kapatılması iyi bir alternatif olabilir. Protetik restorasyon yapmak yerine boşluğun kapatılması seçeneği okluzyona bağlı olduğu gibi kaninin morfolojisine ve estetiğine de bağlıdır.

Daimi kanin ve santral dişler kronları ve kökleri arasında yeterli meziyodiştal boşluk sağlanacak şekilde pozisyon-landırıldıktan sonra boşluğu ve dişleri yerinde tutmak için ortodontik retansiyon gereklidir. Hasta braketliyken plastik protez dişe braket yerleştirilerek ark teline bağlanabilir ve bu sayede hem kazanılan boşluk tutulur hem de hastanın estetiği arttırılır. Sabit aygıtların çıkarılmasını takiben implantlar yerleştirilene kadar boşlukları tutmak amacıyla klasik hawley yer tutucular takılabilir. Diğer bir seçenek olarak 3 boyutlu retansiyon sağlayan içinde plastik protez dişler içeren essix plakları kullanılabilir. Fakat bu plaklar kullanılırken tek bir çeneye ortodontik tedavi uygulandı ise dikkatli olunmalıdır. Çünkü bazı dişlerin uzamasına imkan verebilir ve bu durum anterior veya posteriorda açık kapanış gibi ortodontik problemlerin oluşmasına yol açabilir. Hasta tedavi sonunda hemen implant uygulaması istemiyorsa alternatif olarak rezinle yapıştırılan köprüler veya geçici parsiyel protezler kullanılabilir.

Implantların yerleştirmesini için en uygun zaman maxilla, mandibula ve alveol gelişimi tamamlandıktan sonrasıdır." Eğer büyüme tamamlanmadan implant yerleştirilirse çevreleyen alveol kemiği vertikal gelişimine devam edebilir ve komşu dişler sürebilir. Böylece implantın ve komşu dişlerin dişeti seviyeleri arasında fark oluşur ve implant okluzyon seviyesinin altmda kalır." Bu durum estetik olduğu kadar fonksiyonel olarak da problem doğurur. Büyüme değerlendirilirken sefolometrik filmlerin çakıştırılması, büyüme tabloları, el bilek filmleri ve servikal vertebralardan faydalanılabilir." Erkekler için yüz büyümesinin tamamlanması 21 yaşına kadar gerçekleşmeyebilir; genç bayanlarda ise 15 yasında bile tamamlanabilir." Büyüme tamamlanmış ise dişsiz boşluklar oluşturulur oluşturulmaz ve ortodontik tedavi sonrası doku stabilizasyonunu takiben dental implantlar en kısa zamanda yerleştirilebilir."

Kliniğimize başvuran hastanın şikayeti ön dişlerindeki boşluklar ve gülüş estetiğinin iyi olmamasıydı. Yapılan klinik ve radyolojik muayenede halen ağızda olan 63 nolu bir süt dişi ve çift taraflı konjenital üst lateral eksikliği tespit edilmiştir. Hasta anamnezinde 46 nolu dişini uzun yıllar önce kaybettiğini belirtmiştir.

Ortodontik olarak önümüzde iki seçenek bulunmaktadır. Boşlukları tamamen kapatıp kanin dişlere lateral formu vermek yada lateraller için implant boşluğu hazırlamak. Bu tür vakalarda tedavi planlaması yapılırken öncelikli olarak hastanın yüz profili göz önünde bulundurulmalıdır. Dudakların kesici dişler ile olan uyumu değerlendirildiğinde lateral dişler için implant boşluğu hazırlanmasının uygun olabileceği düşünülmüştür. Boşluklar kapatılırken kesici dişler kollabe olarak üst dudak desteğini kaybedebilir ve alt ön yüz bölgesinde çöküklük oluşabilir. Bu durum hastanın olduğundan daha yaşlı görünmesine ve estetik olarak istenmeyen bir durumun ortaya çıkmasına sebep olabilir. Bu tip tedavilerde premolarlar kanin görevi göreceğinden dolayı formlarından dolayı kanin koruyuculu okiuzyon elde etmek de mümkün değildir ve bu durumda grup fonksiyonlu okiuzyon elde etmek gereklidir. Hastanın yaşının genç olması kanin koruyucu okluzvonun kendisi için daha avantajlı olduğunu düşündürmektedir. Kaninlerin lateral olarak kullanıldığında renk ve form uyumsuzluklarının ortaya çıkması da tedaviyi estetik ve fonksiyon açısından olumsuz yönde etkilemektedir. Tüm bu faktörler göz önünde bulundurulduğunda üst lateraller için implant boşluklarının açılmasına ve implant üstü protezlerin yapımına karar verilmiştir.

İlk olarak hastaya bant ve braket uygulaması yapıldı. Hastada talebi doğrultusunda olabildiğince estetik malzemeler kullanıldı. Dişler seviyelendikten sonra üst lateraller için gerekli boşluklar üst kesici dişler ve kan inler arasına açık sarmal yaylar konularak hazırlandı. Dişlerin köklerinin uygun pozisyonda olmaları için çeşitli bükümler verilmiş köşe teller kullanıldı. Tedavi sırasında hazırlanan boşlukların yerine orijinaline uygun boyutlarda plastik dişler yerleştirilerek hem protetik restorasyonların provası yapıldı hem de daha güzel bir görüntü ortaya çıkarıldı. Tedavinin bitmesine 3 ay kala hasta implantların yerleştirilmesi için çene cerrahına yönlendirildi. Alt ve üst dişler arasında sınıf I ilişki sağlandıktan sonra aygıtlar ağızdan çıkarıldı ve

pekiştirme aygıtları takıldı. Hasta protez uzmanına yönlendirildi. Daimi restorasyonlar takılana kadar dişeti uyumu ve cilası çok iyi olan geçici dişler uygulandı. Tedavi daimi dişlerin takılmasıyla sonlandırıldı. Sol alt 6 nolu diş bölgesine yapılması gerekli olan diş hastanın talebi üzerine sonraya bırakıldı.

Tedavi sonunda hem hekimi hem de hastayı tatmin eden bir sonuç ortaya çıkmıştır. Multidisipliner çalışma günümüzde doğru tedavi planları ortaya koymak ve uygulamak açısından birçok vakada zorunlu hale gelmektedir. Diş hekimliğinde uygulanan teknik ve tedavi yöntemleri geliştikçe çok daha doğal ve fonksiyonel sonuçlan elde edilecektir.

Kaynak: İmplanTR dergisi